單雙側穿刺骨填充網袋椎體成形術治療Ⅲ期Kummell病的療效分析

鄒晉峰 段自坤 徐睿 龍娟 康新國 李華

(貴州省人民醫院(1.疼痛科;(2.護理部，貴州 貴陽 550002)

骨質疏松性椎體壓縮骨折是一種常見的老年疾病[1]，大部分患者經過6～8周的保守治療后癥狀可逐漸緩解，但約有1/3 的患者會出現明顯的腰背部疼痛以及脊柱后凸畸形[2]，繼而可能發展為Kummell病。Kummell病又稱創傷后遲發性椎體塌陷，目前發病機制尚不清楚[3]，該病無法自然愈合，傳統的保守治療常常無效[4]。目前主要采用手術治療，常用的手術方式包括微創手術和開放性手術治療。由于患者年齡較大且基礎疾病較多，常無法耐受開放性手術，所以椎體成形術是較合適的治療方式[5-6]。我們的前期研究發現骨填充網袋椎體成形術能安全有效的運用于骨質疏松性椎體壓縮骨折，并能很好的防止骨水泥的滲漏[7]。本研究旨在比較單雙側穿刺骨填充網袋椎體成形術治療III期Kummell病的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年6月至2018年9月在我院行骨填充網袋椎體成形術治療的42例III期Kummell病患者(42個椎體)，其中胸椎24個，腰椎18個。21例(21個椎體)采用單側穿刺骨填充網袋椎體成形術(單側組)，其中男7例，女14例；年齡66～88 歲，平均年齡(75.67±5.61)歲。椎體分布：T11 2個，T12 9個，L18個，L2 1個，L3 1個。21例(21個椎體)采用雙側穿刺骨填充網袋椎體成形術(雙側組)，其中男8例，女13例；年齡67～85歲，平均(75.38±4.43)歲。椎體分布： T11 2個，T12 8個，L1 8個，L2 2個，L3 1個。納入標準：(1)單椎體III期Kummell病且沒有神經癥狀；(2)>60歲；(3)伴嚴重骨質疏松(骨密度T值<-2.5 SD)；(4)影像學提示椎體塌陷超過20%，局部后凸畸形，真空征或裂隙征。排除標準：(1)需要減壓緩解神經損害；(2)多節段壓縮骨折；(3)既往椎體成形術或者脊柱手術病史；(4)結核、腫瘤等導致椎體骨折或者椎體占位病變；(5)凝血功能異常；(6)合并嚴重內科疾病無法耐受手術。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法 患者均取俯臥位，常規消毒鋪巾，通過X射線透視確定病椎位置，并獲取病椎正側位片，選擇進針位置。1%利多卡因局麻后采用穿刺針經椎弓根穿刺至椎體后緣，保持穿刺針適當外展及針尾向頭側傾斜，不斷透視正、側位監測進針方向及深度，至滿意位置。以空心鉆取活檢后以實心椎體鉆鉆至椎體前1/3，置入球囊進行擴張，單側組取出球囊后置入骨填充網袋，將聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥調和至“拉絲期”，以螺旋加壓推進器在C臂透視下推注骨水泥。雙側組繼續在對側穿刺，建立通道，球囊擴張椎體后取出球囊置入骨填充網袋，將骨水泥分為2份，雙側同時以螺旋加壓推進器在C臂透視下推注骨水泥。正側位透視檢查骨水泥分布，術畢拔出穿刺針，局部以無菌敷貼覆蓋。觀察患者無下肢癥狀及呼吸不適癥狀后，返回病房，術后臥床6 h。

1.3觀察指標和評估方法 記錄兩組手術時間、手術費用、術中透視次數、骨水泥注入量、術前與術后1 d，術后1、6月視覺評分量表(VAS)[8]和Oswestry功能障礙指數(ODI)[9]，測量并記錄術前、術后傷椎Cobb角數值。椎體高度百分比根據公式得：椎體高度百分比=病椎前后緣或者中央高度/上下鄰近椎體相應位置高度平均值×100%。Cobb角通過在病椎上位椎體上終板延長線和病椎下位椎體下終板延長線相交角度來測量[10]。出院后1月及6月門診隨訪一次，行X 線片檢查，必要時行CT 或MRI 檢查，每次隨訪均進行疼痛VAS 評分、ODI 、Cobb角的評估。術中在C型臂透視下觀察骨水泥滲漏情況、骨水泥滲漏發生率及滲漏部位(Ⅰ形為骨水泥滲漏至椎管內，Ⅱ形為骨水泥滲漏至椎旁靜脈，Ⅲ形為骨水泥滲漏至椎旁軟組織，Ⅳ形為骨水泥滲漏至鄰近椎間盤)，并觀察記錄術中及術后出現的并發癥。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件分析數據，計量資料以均數±標準差表示，非正態分布數據采用中位數及四分位數表示。術前和術后ODI采用重復測量方差分析進行統計分析，后凸角度、椎管內徑變化以及其他手術指標采用獨立樣本t檢驗，VAS評分屬于等級資料，采用秩和檢驗。F值代表不同時間結果均數差別的顯著性檢驗統計量，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標的比較 單側組平均手術時間為(32.33±4.53) min；雙側組平均(46.29±5.05) min，兩組手術時間無顯著性差異(P>0.05)。單側組的術中平均透視次數(8.24±1.45)次，雙側組平均透視次數為(13.29±1.62)次。單側組的骨水泥注入量為(4.00±0.85) mL，雙側組平均骨水泥注入量為(5.10±0.72) mL，比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2兩組術前與術后VAS評分比較 兩組患者組內術后各時點VAS評分均低于術前，差異有統計學意(P<0.05)，兩組患者組間相同時點VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組術前與術后VAS評分比較[M(Q1～Q3)，n=21]

注：同組內與T1相比，*P<0.05。

2.3兩組術前與術后ODI值比較 患者組內術后各時點ODI均低于術前，差異有統計學意義(P>0.05)。兩組患者組間相同時點ODI差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術前與術后ODI值比較

注：同組內與T1相比，*P<0.05。

2.4兩組患者術前術后Cobb’s 角變化 患者術后Cobb’s 角數值低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術前術后Cobb’s 角變化

注：與術前相比，*P<0.05。

2.5兩組患者術前術后椎管內徑變化 兩組患者的椎管內徑較術前明顯增大，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術前術后椎管內徑變化

注：與術前相比，*P<0.05。

2.6兩組手術骨水泥滲漏情況 單側組有3個椎體(14.3%)術中出現骨水泥向椎間盤及椎旁組織滲漏，但均無臨床癥狀。其中2個在椎間隙，1個在椎旁或椎旁靜脈，雙側組有4個椎體(19.0%)出現骨水泥向椎旁組織滲漏，但均無臨床癥狀。其中2個在椎間隙，1個在椎旁或椎旁靜脈，1 個在椎管內滲漏。骨水泥滲漏率無明顯差異(P>0.05)。

2.7兩組并發癥發生率比較 術中無肺栓塞、截癱或圍手術期死亡患者，無氣胸、穿刺部位出血、傷口感染等并發癥發生。

2.8典型病例 患者男，84歲，主因“左髖部疼痛4月，腰痛3月”入院，診斷：“腰2椎體壓縮性骨折”。(見圖1)

3 討 論

Kummell病指輕微脊柱創傷后遲發的椎體塌陷及進行性脊柱后凸[11]。該病最早由德國外科醫生Kummell于1891年描述[12]，好發于脊柱胸腰段椎體，患者往往有或無輕微外傷史，經歷數周至數月的無癥狀期后，逐漸出現局部活動性疼痛[13]，病情持續進展可導致后凸畸形。

Li等[14]將 Kummell病分為3期：Ⅰ期，椎體高度減少<20%，伴或不伴相鄰節段椎間盤退行性改變；Ⅱ期，椎體高度丟失>20%，伴相鄰節段椎間盤退行性改變；Ⅲ期，椎體后壁破裂合并脊髓壓迫而出現神經癥狀。Kummell 病一般不會自然愈合，采用傳統的臥床休息、支具固定等非手術治療常常無效[4]。目前對于 Kummell 病的手術治療方式分為微創治療和開放手術治療，前者包括經皮椎體成形術(PVP)或經皮球囊擴張椎體后凸成形術( PKP)以及近年來應用于臨床的骨填充網袋椎體成形術。

Ⅰ、Ⅱ 期 Kummell病無神經癥狀，治療主要是消除骨折部位的活動度，恢復脊柱穩定性，適合行PVP或PKP以及骨填充網袋椎體成形術[15-16]。有學者認為Ⅲ期患者由于椎體后壁不完整，行 PVP 或 PKP治療時，易出現椎管內骨水泥滲漏，所以將Ⅲ期歸為使用骨水泥的相對禁忌證，常常需要開放手術減壓及脊柱后凸畸形矯正。也有學者認為這類開放手術創傷大，骨質疏松易出現內固定松動、脫落，尤其對于高齡患者手術風險高[14]，選擇性的對無神經損傷的Ⅲ期Kummell病患者采用經皮椎體后凸成形術(PKP)[17]。我們的前期研究中發現骨填充網袋椎體成形術能更好的減少骨水泥的滲漏，因此我們選擇骨填充網袋椎體成形術應用于此類無神經損傷的Ⅲ期Kummell病患，旨在提高手術的安全性。但對于單側或雙側穿刺治療療效比較，國內外報道相對較少。

單側穿刺的優勢在于注射較小劑量骨水泥即可恢復骨折椎體的力學特性[18]，單、雙側穿刺骨填充網袋椎體成形術均能明顯改善患者疼痛，恢復椎體高度，減小Cobb角。相同時間點組間比較VAS評分、ODI以及椎體后凸Cobb角的變化并沒有明顯的統計學差異，兩種方式最大的不同在于單側穿刺能明顯的縮短手術時間、減少一個網袋的費用并降低術中透視的次數，表明單側穿刺骨填充網袋椎體成形術不僅能獲得與雙側相似的手術療效，且具有手術時間短、術中透視次數少、費用相對低等優點。

兩組的骨水泥滲漏率均偏低，其原因在于研究中采用的網袋是新近研發設計的國產可膨脹網袋狀骨材料填充器，采用聚對苯二甲酸乙二酯(PET)相互交錯成網狀管型結構，具有良好的生物相容性。在椎體強化術骨水泥灌注過程中，可以通過專門設計的網孔在椎體松質骨內充分擴散，并通過網袋控制骨水泥在椎體內的分布，減少骨水泥滲漏的風險。

綜上所述，單、雙側穿刺骨填充網袋椎體成形術治療Kummell病均能有效緩解患者疼痛，恢復椎體高度，減小Cobb角，恢復脊柱穩定性。與雙側穿刺比較，單側穿刺手術時間短、穿刺創傷小、收費少，還可減少術中 X 線暴露時間。因此我們認為，對無神經損傷的Ⅲ期Kummell病患者在熟練掌握骨填充網袋椎體成形技術的基礎上，可優先選擇單側穿刺。

(圖1見封三)