家庭醫生“1+1+1”簽約服務聯合全科團隊管理對社區2型糖尿病患者達標的影響研究

周恩飛 郭翔廷 呂文晴 黃璟

(上海市浦東新區聯洋社區衛生服務中心，上海 200135)

近年來，糖尿病的發病率逐漸增加，該疾病是以高血糖為主要特征的代謝性疾病[1]。有研究證明[2]，通過運用家庭醫生“1+1+1”的簽約模式能夠有效的幫助患者控制血糖、血脂以及血壓等各項身體指標，從而避免并發癥情況的出現。本文運用家庭醫生“1+1+1”簽約服務與全科團隊管理相結合的干預模式對糖尿病患者的達標情況有積極的促進作用。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年7月至2017年9月我中心2型糖尿病簽約患者126例作為干預組。將同期在我中心接受治療但未簽約的112例2型糖尿病患者作為對照組。所有患者男152例，女86例，年齡45～77歲，平均年齡(64.8±8.7)歲，病程4～25年，平均病程(8.3±4.1)年。納入標準：(1)所有患者均符合2型糖尿病的診斷標準；(2)所有患者均為本社區的常住人口，居住時間超過2年以上；(3)所有患者均意識清楚，無任何其他精神類疾病。(4)所有患者均知情同意本次研究。兩組患者一般資料無顯著差異(P>0.05)，同時本次研究已獲得倫理委員會的準許。

1.2方法 對照組患者進行一般社區管理。干預組患者采用家庭醫生“1+1+1”簽約服務聯合全科團隊管理的干預模式進行：(1)與患者建立契約式的服務。依據患者的具體12個月社區干預情況建立檔案，并依據檔案內容制定詳細的干預計劃，以此展開一對一的教育模式[3]。(2)加強患者的自我管控意識。以小組的形式開展專業的營養師講座以及健身項目的鍛煉等，使患者更加清楚準確的了解有關糖尿病的基本知識，通過對飲食控制的了解以及正確的運動方法，使患者加強自身鍛煉，從而能夠更加積極有效的展開自我健康的管理[4]。(3)準確了解治療糖尿病的有關藥物以及可能引發的并發癥。(4)利用信息技術建立現代化的家庭醫生服務的模式并與全科團隊管理相連接。建立如家庭醫生工作站等的相關服務系統，為患者設立轉診以及隨訪提醒的功能，從而使家庭醫生的服務效率得到提升。

1.3觀察指標 分別抽取兩組患者的空腹靜脈血，檢測患者的甘油三酯(TG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、收縮壓(HBP)、舒張壓(LBP)以及低密度值蛋白膽固醇(LDL)水平。依據WHO糖尿病專家委員會診斷標準[5]觀察并記錄兩組患者的血糖、血脂以及血壓水平并根據療效標準進行評定。采用生活質量特異性量表(DSQL)對兩組患者干預前后的生活質量進行分析評價。

2 結 果

2.1兩組患者干預前后的血糖、血壓以及血脂的功能指標對比 干預組的糖化血紅蛋白、收縮壓、甘油三酯以及低密度值蛋白膽固醇指標水平干預后與對照組相比明顯較低(P<0.05)，舒張壓水平差異不明顯(P>0.05)，見表1。

表1 比較兩組患者干預前后的血糖、血壓以及血脂的功能指標

注：與組內的干預前比較，*P<0.05；與對照組干預后比較，#P<0.05。

2.2兩組患者干預前后的生活質量評分對比 干預組患者的各項生活質量評分經干預后與對照組相比顯著較低(P<0.05)，見表2。

表2 比較兩組患者干預前后的生活質量評分分]

注：組內比較*P<0.05；組間比較#P<0.05。

2.3兩組患者的達標率對比 干預后，干預組患者的聯合達標率與對照組相比顯著較高(P<0.05)，見表3。

表3 比較兩組患者的達標率(n，%)

3 討 論

家庭醫生“1+1+1”的簽約服務與全科團隊的管理相結合的服務模式，是一種以社會為基礎，將患者作為服務的中心，以達到改善糖尿病患者的生活質量以及減少慢性并發癥的出現為目標，該模式以家庭為單位，能夠為患者及其家庭成員提供更加方便、快捷并且連續性的醫療服務的新型的干預模式[6]。本文結果顯示，干預組的糖化血紅蛋白、收縮壓、甘油三酯以及低密度值蛋白膽固醇指標水平干預后與對照組相比明顯較低(P<0.05)，舒張壓水平差異不明顯(P>0.05)；干預組患者的聯合達標率與對照組相比顯著較高(P<0.05)；干預組患者的各項生活質量評分經干預后與對照組相比顯著較低(P<0.05)。充分說明通過運用家庭醫生“1+1+1”簽約服務于全科管理相結合的服務模式能夠有效的改善患者的血糖、血脂以及血壓的控制水平，提高患者的生活質量[7]。該項模式通過家庭醫生對患者及其家庭的深入了解，能夠更加準確的了解患者的病情發展情況、病情治療的進度以及護理模式[8]。并依據患者的具體情況制定相應的針對性的方案，使患者能夠為患者提供多方面合理有效的健康管理以及服務模式[9]。通過與全科管理相聯合，能夠更加全面的了解關于糖尿病的相關知識，使患者通過對自身病情的了解，改變以往的不良飲食習慣，從而提升血糖控制的達標率以及生活質量水平。

綜上所述，在對社區2型糖尿病患者的管理過程中引進家庭醫生“1+1+1”的簽約服務模式，聯合全科進行團隊管理，利于患者治療效果的提高，更加有助于糖尿病患者生活質量的改善。