經側裂顯微手術與小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血臨床療效和安全性對比

段鵬 楊明金 董海明

(西安市第四醫院神經外科，陜西 西安 710004)

高血壓腦出血(HCH)的臨床特點是高致死率和高致殘率，主要治療方式為藥物治療和手術治療。目前臨床對于符合手術治療指征的患者主要采用微創手術治療。《中國腦出血診治指南(2014)》[1]中也明確采用微創手術治療可有效降低患者死亡率，提升患者預后水平。經側裂顯微手術是近年來改良演變的一種新型顱腦微創手術入路。本文主要對比分析經側裂顯微手術與小骨窗開顱手術治療高血壓腦出血患者的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年9月至2018年9月在我院行手術治療的高血壓腦出血患者60例，按照手術方式將其分為經側裂顯微手術組(顯微手術組，n=28)與小骨窗開顱手術組(開顱手術組，n=32)。顯微手術組男17例，女11例，年齡(61.85±3.84)歲；神經功能缺損評分(NIHSS)(16.34±2.14)分，手術指征構成：神經功能惡化9例，腦干受壓且小腦出血5例，腦葉出血≥30 mL且距離皮質表面≤1 cm者6例，發病時間超過3 d，且血腫體積血腫20～40 mL、GCS評分>9分，幕上高血壓腦出血患者8例。腦出血量>40 mL者5例。開顱手術組男19例，女13例，年齡(61.78±3.82)歲；神經功能缺損評分(NIHSS)(16.28±2.16)分，手術指征構成：神經功能惡化10例，腦干受壓且小腦出血6例，腦葉出血≥30 mL且距離皮質表面≤1 cm者6例，發病時間超過3 d，且血腫體積血腫20～40 mL、GCS評分>9分，幕上高血壓腦出血患者10例，腦出血量>40 mL者5例。納入標準：(1)所有患者均符合《中國腦出血診治指南(2014)》[1]中對高血壓腦出血的診斷標準；原發疾病均為高血壓患者，經影像學檢查確診腦部出血；(2)均符合微創手術治療指征；(3)均完成CT檢查或DSA檢查明確血腫大小、位置等情況制定手術方案；(4)年齡18～75歲；(5)患者和(或)家屬均知情同意。排除標準：(1)既往有腦卒中史者；(2)有肢體殘疾、精神障礙等影響神經功能缺損評分及日常生活能力評分者；(2)合并嚴重心腦血管、呼吸系統、精神系統、血液系統疾病、惡性腫瘤疾病者；(3)預估生存時間≤1個月者；(4)隨訪資料不完整者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者入組后均由同一組醫護人員及術后康復醫師實施圍術期治療護理和康復。小骨窗開顱手術：完善相關檢查后，根據患者顱內血腫位置，確定開小窗位置(血腫量最大層面的中心為穿刺點)行5 cm左右的直切口，逐層切開頭皮、骨膜，撐開切口，對顱骨鉆孔，再采用咬骨鉗將骨孔直徑擴大至2 cm，將硬膜呈“十”字剪開，使用無菌穿刺針抽取液化血腫，采用腦壓板沿穿刺針道路徑將腦組織和血腫腔分開，直視下將血凝塊和陳舊性血液進行清除，放置影流管引流。經側裂顯微手術：完善相關檢查后，以患者翼點為中心沿著外側裂周圍呈弧形切開頭皮至骨膜，撐開切口，對顱骨進行鉆孔，在采用咬骨鉗擴大骨孔形成骨窗，切開硬腦膜顯露外側裂，于顯微鏡下將外側裂上半部分分開至島葉皮層表面充分顯露，采用無菌穿刺針從島葉無血管處穿刺進入血腫腔抽取液化血腫，當發現穿刺針筒內出現陳舊性血液時拔出穿刺針。切開島葉月0.5cm，使窄腦壓板牽開島葉進入血腫腔，顯微鏡下小心清除血腫，清除過程中采用冷生理鹽水少量多次沖洗血腫腔至生理鹽水無血細胞，電凝微小出血點，視情況放置引流管引流，逐層縫合切口。

1.3觀察指標及方法 對兩組患者臨床手術指標(手術時間、術中出血量、術后疼痛評分、住院時間)。術后完成康復療程后，對兩組患者日常生活能力進行評定，以日常生活能力評分評價手術治療效果并行組間比較；手術療效評定標準：根據患者符合出院指征后的日常生活能力評分判斷臨床療效。恢復標準：患者完全恢復日常生活或部分恢復或可獨立生活或需要他人協助，扶拐可走；重殘標準：Ⅳ級：臥床但意識清楚或呈植物狀態。統計兩組患者術后近期并發癥率并比較。

2 結 果

2.1兩組患者手術指標比較 開顱手術組患者臨床術中出血量、術后疼痛評分及住院時間均高于顯微手術患者，手術耗時低于顯微手術組患者(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

注：兩組比較，*P<0.05。

2.2兩組患者術后恢復率及重殘率的比較 術后完成康復方案后，小骨窗開顱手術患者手術療效率81.25%，明顯低于經側裂顯微手術患者92.86%(P<0.05)。見表2。治療后，顯微手術組臥床但意識清楚者2例(7.14%)、植物狀態者0例；開顱手術組臥床但意識清楚者5例(15.63%)、植物狀態者1例(3.12%)。顯微手術組重殘率明顯低于開顱手術組(P<0.05)。

2.3兩組患者術后近期并發癥率比較 開顱手術患者術后再出血2例(6.24%)，顱內感染1例(3.12%)，腦積水2例(6.24%)，肺部感染1例(3.12%)，并發癥率18.75%；顯微手術組手術者再出血1例(3.57%)，顱內感染0例，腦積水1例(3.57%)，肺部感染0例，并發癥率7.14%。經側裂顯微手術組并發癥發病率明顯低于小骨窗開顱手術組，比較有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

HCH患者超過70%會出現血腫擴大或累及腦室，3個月內的死亡率約為30%左右[2]。大多數患者可通過藥物保守治療控制病情，但部分病情嚴重或者有繼發出血傾向的高血壓腦出血患者需要盡快采用手術治療，消除顱內新舊血腫，解除血腫對顱內神經組織的機械壓迫，控制病情，恢復神經功能[3]。由于腦部手術本身對顱內神經會產生較大的刺激，若手術方式及手術時機掌握不當，可能反而會加重患者的病情，而使患者手術獲益降低[4]。

有研究顯示[5]，開顱手術并不能降低腦出血患者的死亡率，對于病情相對較輕的患者，其死亡率有所下降，但并無統計學意義。目前微創手術是符合手術指征的腦出血患者的主要手術方式。本研究結果顯示，經側裂顯微手術較小骨窗開顱手術有效提升了手術臨床指標如降低術中出血量、術后疼痛評分及住院時間，且明顯提升了患者的手術療效率，降低近期并發癥率。小骨窗開顱術是在血腫集中區作為手術入路，具有手術方案明確、結構結構較易掌握、手術入路直接的優點，對手術者的技術及對腦部結構的認知要求相對較低[6-7]。但其直接在血腫集中區穿刺開顱，也會對患者腦部組織造成一定的損傷[8]。而經側裂入路借助顯微鏡觀察血腫情況并消除血腫的手術方案同選擇側裂入路，實行腦葉間分離，手術入路距離較短，對腦組織的損傷較小，術后并發癥率低[9]。但該手術對手術醫生的操作技巧及對腦部結構的認知要求較高，尤其是對患者側裂解剖結構要相當熟悉才能執行該手術[10]。

綜上所述，經側裂顯微手術可有效提升多項手術臨床指標，提高手術效率，降低患者創傷及術后并發癥率。