兒童間歇性外斜視術后視覺訓練對視功能重建效果分析

楊勇，毛凱波

上海愛爾眼科醫院視光斜弱視科，上海 200050

間歇性外斜視（intermittent exotropia，IXT）其發病主要是外展和集合功能失調所致，是兒童常見眼病。諸多學者[1-2]認為，兒童時期是視覺功能發育的關鍵時期，故該時期進行間歇性外斜視矯正手術可取得較好恢復效果。而為了能達到功能性治愈的效果，雙眼視覺功能的重建也顯得非常重要。現選取2014年1月—2018年6月期間該院收治的間歇性外斜視術后眼位正位患兒90例，按術后不同處理方法分為對照組和觀察組，各45例，對照組術后行常規眼科抗感染處理，觀察組在此基礎上進行雙眼視覺功能訓練，觀察間歇性外斜視患兒術后早期進行雙眼視覺訓練對患兒視功能恢復及其維持眼位正位的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的間歇性外斜視手術患兒90例，納入標準：①準雙眼裸眼視力或最佳矯正視力＞1.0；②術后斜視度＜±5；③患者自愿參與，并配合相關眼科檢查，家屬知情同意，并簽署相關知情同意書；④病例資料完整。排除標準：①由Kappa角所致假性外斜視患兒；②麻痹性外斜視患兒；③垂直斜視患兒；④眼部外傷或眼部手術史患兒；⑤合并高度近視、遠視及散光患兒；⑥合并眼球震顫或調節/集合麻痹患兒；⑦合并神經系統疾病患兒。按術后不同處理方法分為對照組和觀察組，各45例，對照組中包括：男 25 例，女 20 例；年齡 3～12 歲，平均（7.54±4.29）歲；病程（1.03±0.42）年。觀察組中包括：男 24 例，女 21 例，年齡 4～15 歲，平均（8.31±5.25）歲；病程（1.01±0.38）年。 兩組患兒基本資料經統計學分析顯示，差異無統計學意義（P＞0.05），故兩組可進行對比研究。該研究經相關醫學倫理委員會調查、審核最終予以批準。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組：眼位矯正術后行常規眼科抗感染處理。觀察組：在對照組基礎上于術后1周后采用TSJ-IV同視機給予患兒雙眼視覺訓練。訓練方法如下：其中I級（同時視功能）訓練主要通過獅籠畫片（H1.5°，V7.5°)；Ⅱ級(融合視功能)訓練主要通過貓碟畫片（H8°，V711.5°）；Ⅲ級(立體視功能)訓練主要通桶形畫片（H11.5°，V8.5°），并進行任意點的同時及立體畫片訓練。對無I級視功能患兒可先采用同視機閃爍法以刺激脫抑制治療，隨后通過房車畫片（H11.5°，V7.5°）強化訓練，如依然未獲得 I級視功能則再次行同視機閃爍訓練2次；如患兒恢復I級視功能（即脫抑制治療成功），則進入II級視功能訓練；II級視功能訓練采用貓碟融合畫片展開，可采用分離與結合、捕捉及側方移動和輻輳訓練等方式。訓練20 min/次，1次/d，7 d為1個療程，每結束1個療程訓練后休息1周，然后再行下一個療程的訓練，共訓練3個月。

1.2.2 檢查方法兩組患兒術后1周及術后6個隨訪均行常規眼科檢查，應用角膜映光法和三棱鏡交替遮蓋法測定33 cm和5 m斜視角，檢測遮蓋單眼1 h后眼位；并采用TSJ-IV同視機于術后1周及術后6個月進行三級視功能檢查。

1.3 觀察指標

參照《斜視療效評價標準》[3]中相關標準觀察如下指標變化：①采用同視機檢測患兒術后1周及術后6個月三級視功能情況；②分別于術后1個月、術后3個月和術后6個月隨訪眼位維持正位情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 雙眼三級視功能結果

兩組患者術后1周視功能檢查差異無統計學意義(P＞0.05)；術后6個月隨訪發現，觀察組I級、II級及III級視功能恢復患兒所占比例明顯較對照組高，組間差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 手術前后兩組患兒雙眼視功能情況比較[n（%）]

2.2 術后隨訪眼位結果

術后3個月、6個月隨訪兩組眼位差異有統計學意義（P＜0.05）；且觀察組術后3個月、術后6個月眼位正位率均高于對照組，差異有統計學意義 （χ2=4.406、8.073，P=0.035、0.004）。 見表 2。

3 討論

視覺中樞由大腦中樞管理，生理情況下雙眼視覺為同時視，且與視網膜存在正常對應關系[4]。若這種中樞管制失調，眼外肌力量失衡，雙眼無法同時注視目標則呈分離狀態，繼而導致隱斜及斜視。間歇性外斜視則是介于隱斜與斜視之間的一種眼科疾病，好發于兒童，約80%的斜視為間歇性外斜視。目前關于間歇性外斜視發病機制尚未統一標準，初步認為主要是外展和集合功能的平衡失調所致，當集合功能不足、融合能力低下時，不能對抗過強的外展能力，使眼位有向外傾斜的傾向[5]。間歇性外斜視不僅影響美觀；最重要的是斜視會嚴重影響患兒的視覺功能發育，甚至破壞已經發育形成的視覺功能。間歇性外斜視相比恒定斜視患者而言，其輻輳及融合功能可代償，其雙眼視覺失代償出現相對較晚，術后視功能恢復較快，故兒童間歇性外斜視應盡早進行手術矯正治療，以矯正眼。研究發現，單純手術治療術后隨訪眼位回退率較高，繼而影響視功能恢復，術后早期通過融合訓練加強雙眼輻輳融合力，以增強集合中樞作用。傅濤等[6]證實間歇性外斜視矯正術后早期配合雙眼視覺訓練有助于雙眼視功能重建。

表2 兩組患兒術后隨訪眼位情況比較[n（%）]

同視機不僅可用于眼科檢查，同時還能用于眼科治療，該訓練方式作用機制以閃爍法脫抑制刺激促進雙眼視知覺產生，進而促進患者視覺功能發育；且研究[7]認為同視機訓練還能增強輻輳功能，擴大融合范圍，對于消除雙眼視覺疲勞有重要作用。文獻指出，在間歇性外斜視早期實施眼位矯正手術，并與術后早期進行同視機訓練對其術后視覺功能重建意義重大。且該文也進一步證實，在間歇性外斜視眼位矯正手術1周后配合同視機訓練組患兒，該結果顯示，觀察組患兒術后6個月隨訪三級視功能中同時視功能、融合視功能及立體視功能恢復者所占比例分別為88.89%、84.44%和40.00%，均高于對照組的71.11%、55.56%和20.00%，余志衛等[8]研究證實，間歇性外斜視術后經視覺訓練組77.78%患兒融合視功能恢復，66.67%患兒立體視功能恢復，明顯高于未進行視覺訓練組的50.00%和38.89%。此外，該文中觀察組術后隨訪3個月及6個月眼位維持正位率分別為93.33%和91.11%，均高于對照組的77.78%、66.67%；郭朝廣等[9]人結果顯示，間歇性外斜視術后1年，行視覺訓練組患兒眼位回退率顯著低于對照組（17.2% vs 54.8%）。間歇性外斜視術后早期視覺訓練不僅能夠促進三級視功能的恢復，同時還能有效保持眼位正位，降低眼位回退風險。

綜上所述，視覺訓練用于兒童間歇性外斜視眼位矯正手術后應作為間歇性外斜視患兒術后常規眼部康復訓練，以此提高患兒術后視覺功能恢復，促使患兒重獲三級視功能，同時還能維持眼位正位，降低二次手術風險。