中央區淋巴結清掃用于甲狀腺乳頭狀癌手術中的價值研究

胡強

邳州市中醫院普外科，江蘇邳州 221300

甲狀腺癌是目前逐漸上升的惡性腫瘤，而乳頭狀癌是最常見的甲狀腺癌，此型特點是分化好，惡性程度低，生長速度緩慢，約1/3累及雙側甲狀腺，較早出現淋巴結轉移，該類患者遠期預后較為良好[1]。中央區淋巴結是甲狀腺癌最易產生轉移的部位，因此目前臨床治療中對于是否在切除原發灶的同時進一步實施頸部中央區淋巴結清掃仍有爭議[2]?；诖耍撗芯恳?016年1月—2019年1月為時限，主要對30例甲狀腺乳頭狀癌手術過程中實施中央區淋巴結清掃的臨床治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入該次研究的研究對象為該院接受原發灶根治術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者60例，以是否接受中央區淋巴結清掃術治療作為分層依據，在單純原發灶根治術治療與同時接受中央區淋巴結清掃術治療的患者中分別選取30例，所有患者均為女性，并分別設為作為該次研究的對照組與觀察組對象。對照組：患者最小年齡22歲，最大年齡63歲，平均年齡（42.56±3.18）歲；單側病灶20例、雙側病灶10例。觀察組：患者最小年齡23歲，最大年齡67 歲，平均年齡（45.21±3.22）歲；單側病灶 22 例、雙側病灶8例。組間一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準[3]：入選研究對象均接受影像學檢查后未發現頸側淋巴結轉移情況；經甲狀腺細針穿刺細胞學檢查或術中冰凍切片病理確診為甲狀腺乳頭狀癌；腫瘤最大直徑≤10 mm，未觸及腫大淋巴結或者腫大淋巴結質地柔軟且直徑不足2 cm，經輔助檢查未發現中心性液化壞死以及周邊強化，符合手術指征，同期接受中央區淋巴結清掃；研究對象與家屬均對手術方案知情同意，該次所選對象均經過倫理委員會批準，并簽署知情同意書。

排除標準[4]：術前存在鈣、磷代謝異常；患有嚴重心、肝、腎等器質性器官功能障礙、凝血功能障礙患者；甲狀腺惡性腫瘤復發、轉移患者以及合并甲狀腺外浸潤患者；患有其他類型的甲狀腺癌患者；頸部放射性核素治療或放射性外照射治療患者；因其他部位惡性腫瘤轉移誘發甲狀腺乳頭狀癌的患者；不耐受根治手術及淋巴結清掃術的患者。

1.2 方法

對照組：單純接受原發病灶根治術治療。術中麻醉方式為氣管內插管靜脈復合麻醉。依據患者的原發病灶情況實施甲狀腺腺葉及峽部切除、對側葉大部分切除，或甲狀腺全切、近全切除術。選擇頸部低領弧狀切口入路，手術過程中采取精細被膜解剖技術，對進入甲狀腺的三級血管分支逐一結扎，并避免結扎主干血管，保證雙側甲狀旁腺以及血供能夠得到有效保留；打開甲狀腺外科被膜，使甲狀腺組織充分暴露，切斷甲狀腺懸韌帶，同時需要重視甲狀旁腺進行充分保護，在實施手術操作過程中，注意避免損傷喉上神經及喉返神經，尤其是喉返神經解剖暴露后避免牽拉、結扎或熱力損傷；若是在手術過程中存在喉返神經尋找困難的情況下，應考慮喉返神經是否變異為非返性喉返神經，在完成分離甲狀腺組織，動脈的分離、結扎操作后，從峽部分離將甲狀腺進行常規切除，并對切緣實施縫合。將無法原位保留的甲狀旁腺切成大小為1 mm3的顆粒，并移植于胸鎖乳突肌內。

觀察組：接受原發病灶根治術治療的基礎上聯合常規同側中央區域淋巴結清掃術治療。原發病灶根治術的手術操作與對照組保持一致，在完成原發病灶根治術后，實施同側中央區淋巴結清掃，若患者為雙側腺葉病灶，接受甲狀腺全切治療，則采用雙側中央區淋巴結清掃。術中為患者實施中央區淋巴結清掃的范圍主要包括：上界至患者的舌骨水平，下界至患者的平胸骨切跡水平，頸動脈鞘內側緣為外側界，主要清掃范圍上至舌骨，下至胸骨上間隙，頸動脈鞘內側緣至氣管旁和氣管前，包括環甲膜淋巴結，氣管、甲狀腺周圍淋巴結，咽后淋巴結等，也就是Ⅵ區淋巴結部分。對術中的中央區淋巴結進行單獨標記。

入選研究對象術后均接受左旋甲狀腺素片替代抑制治療，并對頸部彩超、甲狀腺功能以及甲狀腺球蛋白進行定期復查，合理調整藥物用量。

1.3 觀察指標

對比觀察兩組入選研究對象的術后出血、術后喉上神經損傷、喉返神經損傷及甲狀旁腺功能減退等并發生發生率，同時對觀察組患者的中央區淋巴結陽性率進行統計；對患者進行為期隨訪時間在9～24個月，中位隨訪時間在13個月。在該研究的隨訪截止時間，無1例失訪，比較兩組患者的疾病復發率。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.0統計學軟件進行分析數據，計量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后并發癥發生率比較

通過比較兩組患者術后的并發癥發生率，觀察組與對照組間的并發癥發生率差異無統計學意義 （P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥具體發生情況[n（%）]

2.2 中央區淋巴結陽性率與疾病復發情況

觀察組患者的淋巴結清掃數目為2～7枚，平均（4.5±0.8）枚，共清除中央區淋巴結135枚，其中淋巴結轉移23枚，中央區淋巴結陽性的患者比率為43.33%（13/30）。對兩組患者進行為期9～24個月的隨訪，觀察組患者均未出現疾病復發，對照組患者中有3例患者復發，復發率為10.00%，差異有統計學意義（χ2=12.615，P=0.001＜0.05）。

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌在甲狀腺癌中是發病率最高的病理類型，并且在近年來的發病率呈現出明顯激增的態勢。盡管甲狀腺乳頭狀癌屬于分化型甲狀腺癌，患者的10年生存率能夠在90%以上，但當甲狀腺乳頭狀癌患者并未接受及時有效治療的情況下，極易出現遠處轉移以及累及其他器官[5]。有相關研究表明甲狀腺乳頭狀癌患者多數在早期出現區域性淋巴結轉移，其中60%左右的患者在首次接受手術治療后，即通過病理學檢查證實存在淋巴結轉移，這成為影響患者預后的重要因素[6]。

甲狀腺乳頭狀腺癌患者是否存在頸部淋巴結受累情況，很難通過肉眼在臨床與手術過程中實施判斷。因此，在手術治療前，通常需要接受全面檢查，若是影像學檢查證實存在頸部淋巴結轉移征象的情況下，為了延長患者生存則需要實施功能性淋巴結清掃術。而針對頸側區淋巴結為陰性時，是否需要實施中央區淋巴結清掃則存在較大爭議。但是中央區淋巴結因其存在特殊的解剖位置，而且與甲狀腺存在密切關系，也成為最常見的甲狀腺乳頭狀癌轉移部位，甲狀腺乳頭狀癌具有早期區域淋巴結轉移的特點，并且超過了20%淋巴結轉移難以通過術前影像學發現，而是通過對中央區淋巴結預防性清掃得以證實。與此同時，淋巴結轉移會導致甲狀腺乳頭狀癌患者的局部復發率增加。并且我國甲狀腺結節和甲狀腺癌診療指南中建議甲狀腺癌在術中保護喉返神經和有效保留甲狀旁腺的情況下，實施中央區淋巴結清掃術[7]。

在該次研究中，觀察組患者術后隨訪期間未出現疾病復發病例，而對照組患者術后一年的疾病復發率為10.00%，遠高于觀察組。同時觀察組中央區淋巴結陽性患者比率為43.33%，因此甲狀腺乳頭狀癌有較高的淋巴結隱匿性轉移率。而且觀察組與對照組術后并發癥發生率并無明顯差異，因此在根治性切除原發病灶的同時，通過實施預防性中央區頸淋巴結清掃，有利于進一步預防和阻止癌細胞向遠處轉移。黎亮[8]以578例甲狀腺乳頭狀癌患者為研究對象，隨機分為對照組、研究組，對照組單純予以甲狀腺全切根治術治療，研究組在對照組基礎上進行中央區淋巴結清掃術治療，對比兩組患者隨訪24個月內的復發率、并發癥發生率，研究結果對照組復發率（20.07%）高于研究組（6.23%），對比差異有統計學意義（P＜0.05），中央區淋巴結陽性患者比率為 31.03%（18/58）；但兩組患者并發癥發生情況對比差異無統計學意義 （P＞0.05）。該次研究結果與黎亮的研究較為一致，由此說明，在常規根治術治療基礎上，予以甲狀腺乳頭狀癌患者中央區淋巴結清掃術治療，能降低病情復發轉移率及淋巴結隱匿性轉移風險，且不會增加并發癥發生率，效果良好，具有推廣應用價值。

實施原發病灶根治切除及中央區頸淋巴結預防性清掃，雖手術范圍擴大，但隨著甲狀腺膜解剖技術的不斷發展、納米碳甲狀旁腺顯影技術應用，幫助操作者有效辨別甲狀旁腺位置，便于喉返神經顯露，對甲狀腺旁腺與喉返神經損傷明顯減少。若未實施中央區淋巴結清掃患者出現淋巴結轉移時，很容易導致喉返神經遭受侵犯，再次接受手術治療時，因首次手術后因為瘢痕粘連的影響，導致手術過程中很難清晰的觀察解剖結構，且中央區淋巴結的位置特殊，與食管、氣管以及喉返神經的關系密切，所以可能會對手術的徹底性造成影響，極易造成局部腫瘤殘留，使甲狀旁腺與喉返神經損傷幾率顯著增加，對患者預后與生活質量造成較大影響。

綜上所述，接受原發灶根治術治療的甲狀腺乳頭狀癌患者實施中央區淋巴結清掃，能將可能受累淋巴結清除，減少腫瘤復發與轉移，有利于改善患者預后，并且安全性較高，因此建議在不增加手術風險的基礎上，對未有明顯頸部淋巴結浸潤的患者實施同側中央區頸淋巴結清掃。