探討標準大骨瓣開顱減壓術治療外傷性腦出血的療效和安全性

李伯煒，陸華

1.無錫市第二中醫醫院神經外科，江蘇無錫 214121；2.無錫市第三人民醫院神經外科，江蘇無錫 214041

外傷性腦出血就是指因頭部受到外力作用引起顱內出血的情況，隨著出血量的增多，患者頭痛、不安、嘔吐、譫妄、顱壓升高等癥狀逐漸加重，嚴重者會出現意識消失、呼吸不整、脈搏微弱甚至死亡[1]。外傷性腦出血的情況危急，如果伴有顱內高壓或腦腫脹。保守治療效果較差，因此一般需要進行開顱減壓，傳統的開顱減壓因骨窗小，清除血腫時視野受影響，可能無法有效清除血腫，解決血腫占位，無法有效降低顱內壓力，而標準大骨瓣減壓術骨窗大，不僅能有效清除顱內血腫，降顱壓效果好，安全性高[2]。該次研究以2015年1月—2018年12月該院收治的58例外傷性腦出血患者為例，探討標準大骨瓣開顱減壓術的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據手術方法不同對58例患者進行分組。納入標準：(1)符合腦出血診斷標準：①明顯的頭部外傷史；②伴有頭痛、嘔吐、意識障礙等癥狀；③查體有神經系統定位體征；④腦CT檢查顯示顱內學者呈高密度區域，精確顯示血腫。(2)GCS評分＜8分。排除標準：①存在手術禁忌者；②伴嚴重感染、休克或重要臟器功能障礙者；③腦干損傷者。對照組26例中男女各有16例、10例；年齡34～65歲，平均(50.24±5.58)歲；格拉斯哥昏迷指數(GCS評分)(6.51±1.50)分；出血量在 50～100 mL；平均(75.24±20.25)mL。 觀察組32例中男女各有18例、14例，年齡35～62歲，平均(48.76±13.57)歲；GCS 評分(6.47±1.45)分；出血量在 47～95 mL；平均(71.43±20.58)mL。該研究上報該院倫理委員會，并獲得批準，利用統計學軟件對各組患者基線資料進行統計分析，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組均行開顱減壓手術，對照組實施常規骨瓣開顱減壓術，靜脈復合全麻，取仰臥位實施手術，將患者頭部微向健側偏30°～45°，行顱腦CT明確血腫位置，于顳頂部作馬蹄形切口，去骨瓣開骨窗6 cm×8 cm，按照常規將壞死的組織和血腫清除，同時行減壓術。

觀察組實施標準大骨瓣開顱減壓術，與對照組行相同術前準備，手術切口位置為顴弓上耳屏前1 cm，在耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，沿中線向前至額部發際下，游離骨瓣，頂部骨瓣旁開矢狀竇2～3 cm處剪開硬膜，將硬膜外的血腫清除。作12 cm×16 cm減壓窗，從顳前部以T字形切開，充分暴露額葉、顳葉，腦疝患者使用生理鹽水沖洗局部組織，促使其松動；吸除血腫時應采用皮質針，先抽取大血腫中心血凝塊和血液，保護腦血管，再用生理鹽水對血腫腔進行沖洗，吸除沖洗出的血凝塊，以保證清除腦內的血腫后徹底止血。最后，取顳肌筋膜、帽狀腱膜或人工硬腦膜行硬腦膜減張縫合，放置引流管引流。手術結束后，兩組患者均給予降顱壓和抗感染處理，手術后24 h對患者進行腦部CT檢查，觀察顱內是否有殘余血腫。

1.3 觀察指標

術后2周對患者治療情況進行評價，患者神經功能缺損評分(NIHSS評分)下降50%～90%的視為顯效；NIHSS評分下降20%～49%的視為有效；NIHSS評分下降少于20%的視為無效。總有效率為顯效率和有效率之和。統計兩組手術并發癥及術后1月預后情況，預后情況以GCS預后積分評定，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1.4 統計方法

應用SPSS 20.0統計學軟件進行分析數據，計量資料用（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料用[n(%)]表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效評價結果

觀察組治療總有效率100.00%高于對照組88.46%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組療效評價結果對比[n(%)]

2.2 并發癥情況對比

觀察組并發癥總發生率6.25%明顯少于對照組26.93%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組并發癥情況對比[n(%)]

2.3 預后情況對比

觀察組預后良好率62.50%高于對照組34.62%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組預后情況對比[n(%)]

3 討論

外傷性腦出血后會形成血腫，血腫壓迫腦組織引起神經受損，隨著出血量的增加，顱內組織壞死、缺血、占位效應也逐漸加重，因血腫溶解產生的有毒物質還會影響腦組織的代謝，加重對腦組織的損害[3]。目前，臨床上對外傷性腦出血的處理包括保守治療和手術治療兩種，保守治療通過脫水降顱壓、防止繼續出血、維持水電解質平衡，調整血糖、血壓，控制腦水腫等方式，針對情況較輕或不宜手術的患者有一定的療效。但外傷性腦出血的情況往往比較危重，保守治療效果不理想，死亡率高，因此，開顱減壓術受到廣泛關注[4-5]。

傳統的骨瓣開顱減壓術骨窗位置局限在額顳部，因骨窗小，可能會影響術中操作視野，導致局部減壓效果大大降低，甚至導致殘余血腫，影響腦組織代謝，術后引發一系列的并發癥[6]。而標準大骨瓣減壓術骨窗為12 cm×16 cm，范圍大，且位置低，不僅提供了開闊的手術視野，有利于徹底清除血腫，避免殘留引發多種并發癥；同時，減張縫合有助于充分降壓，促進腦疝恢復，從而促進腦循環和組織代謝，改善預后，再加上并發癥較少，受到廣泛關注[7]。該次研究結果顯示，觀察組治療總有效率100.00%高于對照組88.46%；觀察組并發癥發生率6.25%明顯少于對照組26.93%；觀察組預后良好率62.50%高于對照組34.62%，差異有統計學意義(P＜0.05)。這也顯然說明，相較于常規的骨瓣開顱減壓術而言，標準大骨瓣減壓術的療效更好，并發癥更少，安全性高，對促進外傷性腦出血預后效果明顯[8]。這是因為，標準大骨瓣減壓術的骨窗更大，減壓效果更好，清除顱內血腫更加徹底；同時，術中能夠充分暴露額葉前部、顳葉底部和顳極，保證開闊的手術視野，從而有利于控制各部位腦脊液滲漏及撕裂；術中咬除蝶骨嵴后還能增加腦組織代謝空間，利于顱內壓增高的緩沖，提高腦血流動力學，促進腦組織情況改善，從而減少腦疝、腦血管痙攣等并發癥，改善預后[9]。這與吳紅飛等人[10]的研究結果有一致之處，吳紅飛等人針對22例標準大骨瓣開顱減壓術和20例常規骨瓣開顱減壓術的外傷性腦出血患者治療情況進行分析。結果顯示，標準大骨瓣減壓術組患者術后并發癥總發生率為9.1%顯著低于常規骨瓣減壓術組患者55.0%；且預后良好率54.5%顯著高于常規骨瓣減壓組30.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。再次證明，標準大骨瓣開顱減壓術對于外傷性腦出血的治療，具有治療效果好、并發癥少、安全性高等優點。

綜上所述，對于外傷性腦出血患者，可行標準大骨瓣開顱減壓術治療，改手術具有治療效果好、并發癥少、安全性高等優點，還能顯著改善患者預后，值得推廣。