腦室型顱內壓監測在特重型顱腦損傷中的臨床應用

吳自成，陳新成，孟偉，王余軍，孫來生，楊星

江蘇省新沂市人民醫院神經外科，江蘇新沂 221400

特重型顱腦損傷是顱腦損傷中最嚴重的一類，患者預后差，病死率非常高，患者存在頑固性顱內壓增高，這一情況會明顯減低腦血流量，早期階段可以通過機體自身血壓調節的方法使腦灌注得以增加，控制腦灌注壓大約為60 mmHg[1]。但進入晚期后，因為自身血壓調節功能喪失，一旦平均動脈壓降低至不足50 mmHg，會出現腦供血不足、腦缺氧及缺血情況，進而可能引起死亡[2]。所以臨床研究的重點在于怎樣有效、及時、持續的做好顱內壓控制工作，以保證更高的搶救成功率[3]。從以往的研究發現，僅僅依靠觀察神經系統癥狀、體征，做腰椎穿刺，難以準確判斷顱內壓的大小[4]。隨著技術的進步，顱內壓監測成為判斷顱內壓大小的新方法[5]，該研究具體以該院2017年1月—2019年5月98例特重型顱腦損傷患者為對象，分析腦室型顱內壓監測的應用價值。報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以該院以98例特重型顱腦損傷患者為對象，納入標準：①顱腦損傷發生12 h之內入院；②得到CT顱腦檢查確診；③GCS評分為3～5分，存在單側瞳孔或雙側瞳孔散大表現；④不存在心肝肺腎臟器功能障礙；⑤簽署知情同意書。排除標準：①入院時間距顱腦損傷發生超過12 h；②合并心肝肺腎嚴重障礙；③格拉斯哥昏迷指數（Glasgow Coma Scale，GCS）[6]評分高于5分；④治療依從度過低。

隨機將患者分為兩組，觀察組49例，男：33例，女：16例，年齡：10～74 歲，年齡平均（45.28±20.13）歲；損傷原因：交通事故導致23例，嚴重打擊導致10例，高處墜傷導致16例。 對照組 49例，男：31 例，女：18 例，年齡：10～74 歲，年齡平均（47.64±21.59）歲；損傷原因：交通事故導致21例，嚴重打擊導致11例，高處墜傷導致17例。兩組年齡、性別、顱腦損傷原因差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

對患者生命體征進行嚴密監測，實施全身麻醉，進行器官插管，給予鎮靜鎮痛處理。患者保持仰臥頭中立位，進行顱內血腫清除處理，并清除嚴重受損的腦組織，另外實施止血處理。如果患者有腦膨出情況，再血鈉糾正后靜脈注射20%甘露醇后將頭位抬高。

對照組接受保守方法監測顱內壓，具體包括進行神經系統癥狀以及體征的觀察，行腰椎穿刺。觀察組置入腦室型顱內壓監測儀探頭進行略你呀監測，應用德國斯皮爾伯格533P腦室內顱內壓監護儀，探頭置于腦損傷更為嚴重的一側，應用探頭引流管進行側腦室額角穿刺。探頭放置好后把導線穿出皮膚，在頭皮上進行固定，對傷口進行逐層縫合后覆蓋好無菌紗布。

1.3 評價指標

脫水劑使用情況：比較兩組甘露醇使用劑量、甘露醇持續使用時間、脫水持續時間。

住院時間：比較兩組ICU住院時間、總住院時間。

預后情況：利用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[7]方法進行評價，5 分表示恢復良好，恢復正常生活；4分表示輕度殘疾，但可獨立生活，能在保護下工作；3分表示重度殘疾，但神志清醒，日常生活需要照料；2分表示植物生存，僅有最小反應，如眼睛能睜開；1分表示死亡。

1.4 統計方法

數據通過SPSS 22.0統計學軟件分析，計數資料表示為[n(%)]，計量資料表示為（±s），檢驗經 χ2、t完成，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 脫水劑使用情況

觀察組甘露醇使用劑量少于對照組，甘露醇持續使用時間、脫水持續時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及脫水持續時間比較（±s）

表1 兩組患者甘露醇使用劑量、時間及脫水持續時間比較（±s）

組別 甘露醇使用劑量甘露醇持續使用 脫水持續時間（g） 時間（d）(d)觀察組﹙n=49﹚675.15±70.198.01±1.1912.28±3.64對照組﹙n=49﹚785.31±76.9410.43±1.3419.86±4.57 t值 7.4049.4539.082 P值0.0000.0000.000

2.2 住院時間

觀察組患者ICU住院時間與總住院時間均明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較[（±s），d]

表2 兩組患者ICU住院時間及總住院時間比較[（±s），d]

組別ICU住院時間 總住院時間觀察組﹙n=49﹚12.65±3.8518.72±5.60對照組﹙n=49﹚19.89±4.5730.66±7.49 t值 8.4818.937 P值0.0000.000

2.3 預后情況

觀察組術后GOS評分為1分、2分的患者比重明顯低于對照組（P＜0.05），評分為 4分、5分的患者比重明顯高于對照組（P＜0.05），評分為3分的患者比重兩組差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。

表3 兩組患者術后預后比較[n(%)]

3 討論

顱腦損傷的發生主要是由于頭部受到直接或者間接暴力后出現的一類外傷，重物擊打、高出墜落、交通事故是導致顱腦損傷的主要原因[8]。特重型顱腦損傷指的是GCS評分在5分以下的顱腦損傷患者，這類患者腦水腫、腦腫脹、顱內血腫嚴重程度明顯更高，顱內壓升高幅度更大，導致腦部血液供應明顯減少，因此出現腦缺血以及缺氧情況，患者不僅可能持續昏迷，部分可能有腦疝表現，直接威脅生命安全[9]。顱內壓指的是密閉條件下顱腔中腦組織、腦脊液、顱內血容量形成的壓力水平，正常情況下應該處于5～15 mmHg之間。但當顱腔內容物質增加，會升高顱內壓水平，臨床一般將15 mmHg以上的顱內壓視作存在顱內壓升高表現[10]。正常情況下機體經代償機制可以使顱內壓維持在正常水平，不過出現顱腦損傷后，顱內出現嚴重腦水腫，代償機制喪失，導致顱內壓無法得以調節，引起顱內壓升高[11]。雖然甘露醇能夠幫助控制顱內壓，不過如果甘露醇用量過大，容易導致電解質紊亂，引發腎功能障礙[12]。

傳統監測顱內壓的方法包括癥狀體征觀察、腰椎穿刺，但實際上這種監測方法無法保證足夠準確性。該研究觀察組通過實施腦室型顱內壓監測，結果甘露醇使用劑量為（675.15±70.19）g，較對照組（785.31±76.94）g 明顯減少，甘露醇持續使用時間、脫水持續時間為（8.01±1.19）d、（12.28±3.64）d，短于對照組（10.43±1.34）d、（19.86±4.57）d，另外觀察組患者ICU住院時間和總住院時間均明顯縮短（P＜0.05），與類似研究[13]結果具有一致性，其研究中顯示試驗組甘露醇使用劑量為（690.5±31.3）g，使用時間為（6.4±3.2）d， 均優于對照組 （1462.4±50.4）g、（10.8±2.9）d（P＜0.05）。提示腦室型顱內壓監測的應用能夠有效減少脫水劑的應用量，減低不良情況發生的風險，有助于加快患者病情穩定，更迅速轉出ICU。該研究觀察組術后GOS評分為1分、2分患者比重低于對照組，評分為4分、5分患者比重高于對照組（P＜0.05），提示腦室型顱內壓監測的應用能夠使患者預后得到明顯改善，分析是由于腦室型顱內壓監測探頭可以將顱內壓水平更準確顯示出來，有助于臨床進行更為準確的診斷及治療方式選擇，能夠更迅速恢復患者腦部供血。同時，這一探頭帶有引流管，可以通過顱腔中內容物的部分引流達到顱內壓降低的作用[14]。

綜上所述，腦室型顱內壓監測用于特重型顱腦損傷中能夠減少脫水劑的應用，縮短患者住院時間，改善患者預后，有良好應用價值。