超聲造影引導胸膜穿刺在胸腔積液查因的研究

李 婷 周大治 周興華 胡 毅 湯 慶

廣州醫科大學附屬第一醫院超聲科 (廣州 510120)

胸腔積液在臨床中十分常見，肺部疾病、胸膜疾病及肺外疾病等均可引起胸腔積液。胸腔積液的常見類型有漏出液和滲出液，漏出液多為心、肝、腎功能不全引起，容易判斷。滲出液常見病因是結核性和惡性積液，而胸腔積液常規生化檢查不易鑒別，確診需依靠細菌學、細胞學和組織病理學檢查。雖然細菌學和細胞學檢查價值高但陽性率低，這主要是因為胸腔積液中結核桿菌及脫落的腫瘤細胞數量少、分布密度低，不易在顯微視野中被檢出。美國胸科協會建議，對于不明原因的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑結核和惡性者，胸膜活檢應為常規診斷手段。而超聲或CT引導下活檢可提高診斷效率[1- 2]。

超聲引導胸膜穿刺活檢與CT引導相比，具有利于實時監測操作，自由選擇并調整進針的路徑、角度、深度，準確定位針尖位置的優勢，并且超聲引導無放射性輻射、費用低廉。此外，高分辨率超聲可以探查到位于胸廓上口區域的神經束，而彩色多普勒超聲可以探查胸廓上口及胸骨旁的血管，這在引導穿刺的過程中可以有效的避免神經束及血管的損傷。而超聲造影可以用于發現胸膜腫瘤活性部分及供血血管和腫瘤內的壞死病灶[3]。因此超聲在胸膜病變的研究中也日益發揮著越來越重要的作用。本研究以胸腔積液查因入院患者為研究對象，通過分析常規超聲以及超聲造影在胸膜穿刺活檢中的應用價值，以期為胸膜活檢的高效取材及臨床診療提供更多的參考意見。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2014年1月—2017年12月，我院因胸腔積液查因入院，經超聲引導穿刺病理活檢并且進行病理學診斷的患者54例，其中男性患者35例，女性患者19例。平均年齡為(55.89±15.01)(20～86)歲。

1.2 儀器與方法

使用意大利百勝Mylab 90型彩色超聲診斷儀作為超聲診斷儀器。經常規二維超聲對胸膜進行探查及測量，記錄胸膜的厚度、形態、邊界以及內部回聲。超聲造影劑采用意大利Bracco公司生產的聲學造影劑SonoVue。以經肘靜脈團注的方式注入造影劑2.4 mL，隨之注入生理鹽水10 mL。超聲造影時將儀器切換至造影模式，注意觀察并記錄病灶的形態、邊界及內部增強情況。

超聲引導胸膜穿刺活檢的術前準備包括：①必要的實驗室檢查(如血常規、血凝等)；②停用阿司匹林等抗凝藥物至少一周；③術前談話及簽署知情同意書；④因考慮到胸膜反應較為常見，因此給予病人吸氧準備。禁忌癥包括①絕對禁忌證：嚴重的凝血機制障礙(INR>1.8，部分凝血活酶時間>50s，血小板計數<50×109/L)②相對禁忌證：肺氣腫性肺大皰、肺動脈高壓、當呼吸功能嚴重受限，血氣分析值較低時，應先行治療，待病人一般情況改善后方可穿刺[4]。

超聲引導胸膜穿刺活檢使用美國BARD公司的全自動活檢槍和16G或18G活檢切割針。患者的穿刺體位為側臥位，屈膝彎腰，而胸腔積液較少時則采用坐位。穿刺部位的選擇如下：胸膜若為結節樣增厚、團塊樣增厚及不均勻增厚，則選擇該處為穿刺定位位置；若為彌漫性增厚，則優先考慮肋膈角附近定位，胸腔積液深度>10 mm。穿刺時囑咐患者平靜呼吸，超聲引導下活檢槍對準定位處，當針尖到達胸膜病變表面時，快速發射活檢針取材。

每位患者分別在常規超聲和超聲造影的引導下各進行穿刺，分為常規組和造影組。常規組進行穿刺1次，造影組的病灶為不增強和均勻增強類型時均只穿刺1次，當為不均勻增強類型時則分別在增強區和不增強區各進行1次穿刺。所取的標本置于10%福爾馬林溶液中固定并送檢進行病理學診斷。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 胸膜活檢的病理結果

54例患者中6例患者未獲得明確病理診斷。48例患者明確病理診斷為陽性。其中非特異性胸膜炎8例(16.67%)，結核性胸膜炎11例(22.92%)，惡性胸膜腫瘤29例(60.42%)，惡性腫瘤經免疫組織化學和特殊染色分類(包括惡性間皮瘤5例、腺癌16例、鱗癌3例、非小細胞癌2例、小細胞癌3例)。

2.2 常規超聲檢查結果

經常規二維超聲檢查，良惡性胸膜病變的內部回聲改變無顯著差異，表現為低回聲或等回聲，均未探查到胸膜鈣化。而從增厚的程度及形態上，可將胸膜分為未增厚、彌漫性增厚，結節樣增厚、團塊樣增厚及不均勻增厚。具體聲像圖表現如下：①胸膜未增厚(正常胸膜厚度為2～4 mm)②結節樣增厚二維超聲顯示為局限性增厚，胸膜局部呈結節狀或半圓形隆起，邊界清楚，與周圍胸膜厚度不一致(圖1A)。③團塊樣增厚顯示為胸膜大片明顯增厚，呈腫塊樣增厚(圖2A)。④彌漫性增厚顯示為胸膜呈均勻增厚，內部為均勻低回聲(圖3A)。⑤不均勻增厚顯示為廣泛的胸膜增厚并且增厚程度不一致，近似于“波浪狀”(圖4A)。

圖1 胸膜結節樣增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

圖2 胸膜團塊樣增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

圖3 胸膜彌漫性增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

圖4 胸膜不均勻增厚二維超聲圖像(A)及超聲造影圖像(B)

常規二維超聲提示胸膜未增厚5例，均見于良性胸膜病變。聲像圖為胸膜增厚的表現中結節樣增厚16例，團塊樣增厚2例，彌漫性增厚13例，不均勻增厚12例。而良惡性胸膜病變均可引起胸膜增厚。良性胸膜病變主要見于非特異性胸膜炎以及結核性胸膜炎。胸膜惡性病變主要見于胸膜間皮瘤和胸膜轉移瘤，轉移瘤又以腺癌多見。良惡性胸膜病變與胸膜增厚類型的關系見表1，兩者的相關性差異沒有統計學意義(χ2=2.48，P=0.48)，因此不能僅僅通過常規超聲顯示的胸膜增厚類型而對胸膜的良惡性病變進行判斷。

表1良惡性胸膜病變的增厚類型對比 例

2.3 超聲造影檢查結果

均勻增強28例(圖1B、3B)，不均勻增強11例(圖2B)，不增強9例(圖4B)。不均勻增強見于結核性胸膜炎(3例)及惡性胸膜病變(8例)。結果顯示，良惡性胸膜病變與胸膜超聲造影的增強類型相關性差異沒有統計學意義(χ2=3.63，P=0.16)。

表2良惡性胸膜病變的增強類型對比 例

2.4 穿刺陽性率比較

(1)常規組和造影組的穿刺陽性率比較

穿刺陽性率是指樣本能取得明確病理診斷的比例[1]。由表3可見常規組和造影組的穿刺陽性率差異有統計學意義(χ2=5.88，P=0.02)。可以認為超聲造影引導下胸膜穿刺陽性率高于常規超聲。

表3常規組與造影組穿刺陽性率的對比

(2)超聲造影增強區與不增強區的穿刺陽性率比較

在表2胸膜超聲造影均勻增強和不均勻增強類型中，通過不同取材區域(增強區和不增強區)，對穿刺陽性率進行比較，結果見表4。可見超聲造影增強區的穿刺取材陽性率高于不增強區(校正χ2=16.13，P<0.001)。從而證實了在超聲造影增強區的穿刺有助于提高活檢取樣的陽性率。

表4 增強區與不增強區穿刺陽性率的對比

取樣區域 穿刺陽性 穿刺陰性 穿刺率/%增強區 37 2 94.87不增強區 4 7 36.36

3 討 論

對于胸腔積液查因的患者，臨床上以往多采用痰或胸腔積液細胞學檢查，雖然這種方法操作簡單，但是陽性率并不高。超聲在胸腔積液診斷中的優勢有目共睹，尤其在急危重的患者身上，更是體現了超聲方便、高效的應用價值。而在胸腔積液作為聲窗的襯托下，超聲同樣可以有效的觀察患者胸膜的情況。目前已經有大量的研究證實了超聲引導下的胸膜穿刺活檢的積極作用，但是超聲造影的相關研究較少。從本文的研究結果中可以得出僅從常規二維聲像圖表現上難以對胸膜的良惡性病變做出判斷。

良惡性胸膜病變在血管解剖以及血流動力學上存在一定的差異。而超聲造影就能夠利用血流灌注的優勢較好的顯示病灶血供的情況。本文的結果顯示不能僅僅從超聲造影病灶的不同增強類型來判斷其良惡性。我們認為這與疾病的發展過程密切相關。在胸膜惡性病灶中新生血管較多并且走形雜亂迂曲、生長不規律、血管壁結構不完整，由于細胞異型增生、新生血管的供血存在差異可以導致部分細胞的凋亡，從而表現為不均勻增強或無增強，但是如果在惡性病變的早期，細胞尚未達到大面積的凋亡，不均勻增強程度亦可不顯著，而超聲造影也可以表現為均勻增強。同樣，以常見的良性胸膜病變，結核性胸膜炎為例，它也存在不同的發展過程，當以壞死為主要改變階段，造影多表現為不均勻增強或無增強類型，但如果在病變的增生或滲出期時同樣可以表現為均勻增強[5- 6]。因此不能僅僅通過超聲造影的增強類型對胸膜疾病的良惡性進行判斷，這也符合本研究的結果。

雖然不能僅從超聲造影的增強類型上對胸膜的良惡性進行評判，但是從表3和4的結果，可以看出超聲造影在提高胸膜活檢穿刺陽性率的價值。正如前文所述，無論良性病灶還是惡性病灶，其內部均會出現凋亡或壞死區，而超聲造影能夠顯示病灶的血供情況，從而可以區分出病灶內的活性組織以及壞死組織區域，引導穿刺針避開壞死組織區域，從而有效的提高了穿刺的陽性率[7- 8]。

綜上所述，超聲造影雖然在判斷胸膜良惡性病變上統計學意義不明顯，但是它能指導穿刺活檢過程中避開病變壞死區域，從而有效的提高穿刺活檢的陽性率，這對引導胸膜活檢并獲得有效的病理診斷結果，從而判斷胸腔積液的病因具有重要的臨床價值。