失效模式與效應分析在血管外科復合手術護理配合中的應用

衣雪梅，唐慧峰，黃 瑩，李海洋，王 剛

（吉林大學第一醫院第二手術室，長春 130021）

失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis, FMEA）[1]為前瞻性評估系統流程的方法，適合檢視風險照護的流程，找出及矯正失效因子、防范錯誤于未然的一種風險管理的方法，其核心是采用量化方法尋找、分析問題的潛在原因并予以處理，從而達到質量改進的目的。包括確定主題、組成團隊、畫出流程、分析危害、擬定行動計劃與結果評價6個分析步驟[2]。作為一種有效的護理管理方法，失效模式和效果分析在臨床患者風險管理[3-4]、手術室精密器械管理[5-7]以及其他護理領域都有所應用，均取得良好效果。為保障復合手術的順利進行，需要手術室、麻醉科、臨床外科、影像科等多部門聯動配合完成，流程與技術較普通開刀手術復雜，是醫療風險高危高發的環節。吉林大學第一醫院自2017年1月開始應用FMEA管理方法對血管外科復合手術護理配合進行管理，效果滿意。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 吉林大學第一醫院作為省內規模最大的綜合性三甲級醫院，年平均手術量9萬余例，據國家衛計委統計的數據顯示，我院在2016年全國醫院手術量排名中位居第九。我院手術室有手術間80間，護士252人，日均手術量270臺。選擇2016年7月－2016年12月192例所有入院接受復合手術治療的患者為對照組，其中男99例，女93例，年齡范圍33～82歲，平均年齡56.6歲。選擇2017年1月－2017年6月205例所有入院接受復合手術治療的患者為研究組（即FMEA組），其中男112例，女93例，年齡范圍37～81歲，平均年齡59.2歲。2組在性別、年齡、基礎疾病上比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 FMEA管理模式 在血管外科復合手術護理配合中采用FMEA管理模式，在研究開始前，小組成員在會上通過“頭腦風暴”的研究討論方式確定工作流程（見表1）。

表1 FMEA工作流程

1.2.2 組建FMEA管理團隊，明確目標 FMEA管理團隊由護士長擔任組長，由手術室護理質量控制小組成員、職稱在主治以上的外科專科醫生和麻醉醫生等8人擔任組員。組織小組會議，回顧性分析自2016年7月－2016年12月所有復合手術中不良事件的發生原因，總結不良事件 發生的特征，制定防范的具體護理措施。

1.2.3 收集資料 小組成員自行查閱文獻，掌握FMEA理論知識及血管外科復合手術最新進展。定期學習血管疾病的解剖知識、發病機制、手術治療等，了解DSA、高壓注射器等大型儀器設備的工作原理及介入手術的影像學分析。

1.2.4 流程確認與風險評估 項目組成員定期召開會議，采用“頭腦風暴”等商討模式，按照患者術前、術前準備、手術配合過程中、麻醉蘇醒期和轉運交接五個階段，評估每個環節中可能出現的對患者造成傷害、或影響手術進程的潛在風險，逐一觀察、診斷，并對提出的潛在風險實施有效的干預措施。

1.2.5 原因分析 FMEA團隊分工合作，從人、機、料、法、環五個方面進行系統性分析，繪制魚骨圖，挖掘導致復合手術護理配合中不良事件的主要環節和流程，具體制定相應的護理管理措施，進行有效的針對性干預。

1.2.6 分析不良事件，計算RPN值 利用統計學的方法估算失效模式發生的頻率（frequency of occurrence,O）、不易探測度（likelihood of detection, D）、嚴重度（severity, S）等因素，計算RPN值，RPN =O×D×S[8]，三個維度從1-10代表嚴重程度，RPN取值為1-1000，分值越高代表RPN風險越大，從而根據RPN值來確定首要整改的目標，以及是否需要進行整改（見表2）。

1.2.7 前10項RPN風險值排序 小組成員根據失效模式進行風險排序，依據RPN值歸納出前10項風險程度最高的失效模式，并制定相應的改善措施（見表3）。

1.2.8 改進措施 針對失效原因分析，歸納總結出具體制度不完善，工作流程不順暢，人員培訓不到位等多個關鍵環節，于2016年12月制定相應的整改措施（見表4）。

1）在時間管理上，不同患者及不同術者對肝素應用時機要求不盡相同。為了更好地配合外科醫生達到最佳手術治療效果，復合手術專科小組應用計時器進行時間精準管理，責任護士記錄每次應用肝素時間和計量，并自動提醒下次使用時間，使肝素使用更加科學化。2）注重患者安全管理，尤其重視局麻高齡患者個案護理方案的建立。術前進行合理得跌倒、墜床風險評估，并于患者床旁有明顯“跌倒”“墜床”標識；加強術前、術中及術后患者健康教育，采取適宜的保護措施，取得患者及家屬的配合。3）成立復合手術專科小組，注重專科知識培訓，由組長帶領定期開展復合手術配合相關的護理知識。①復合手術專科小組及手術室質控小組擬定復合手術配合的應急預案。不僅包括局麻和全麻所有患者，更同時包括入室、出室和轉運中各類突發事件的應急預案，配備專用的搶救箱，提高關鍵環節的手術室護理質量，規范轉運流程，進一步確保安全。②制定動脈、靜脈穿刺部位的管理規定，結合個體化的護理方案，保證手術順利進行的同時，更要保護患者肢體的正常功能。同時將其納入為患者必要交接內容，簽字落實，責任到人。③積極開展相關理論知識及技能培訓，提高手術室護士綜合管理能力。注重“以人文本”的整體護理觀念與手術團隊意識，請外科醫生和麻醉醫生定期開展相關疾病知識的培訓，提高手術室護士病情觀察的能力，尤其針對高齡局麻患者，除手術配合外更應注重病情觀察，以及常用急救藥物的使用方法。④加強對射線防護的認識，注重醫務人員及患者的射線防護。醫務人員定期追蹤計量器數據統計，建立體檢檔案，定期檢測防護衣的功能狀態，及時更換；配備專門患者使用鉛防護衣，加強對非手術部位的射線防護。4）運用雁行理論[9]發揮團隊最大效能。突出頭雁的領導和指揮作用，帶動整體團隊高效運作。組長在構建和諧的醫護關系中發揮著至關重要作用，定期與各科室進行多渠道多層次的溝通，深層次剖析導致團隊協作失效的因素，引導各方在工作中相互間承認對方工作的獨立性和重要性。5）優化護理工作程序，注重局麻患者的心理護理。重視術前訪視在局麻患者心理建設中的作用，舒緩患者的緊張情緒；同時加強術中與患者溝通，尊重患者的隱私及知情權，使患者以最佳的狀態接受手術治療。6）耗材管理與醫院信息化系統相結合，提高庫房管理效率，保障各類耗材庫存充足，能夠及時配合臨床使用。7）優化復合手術管理及配合流程。基于復合手術間的特殊性，專科小組內成員責任排班制，采用PM管理方法，每天對儀器設備進行檢查，確保手術正常順利進行；定期對儀器設備進行檢修及維護，填寫檢修維護記錄本，保證儀器設備的正常功能狀態，延長設備使用壽命。

表2 失效模式和潛在原因分析

表3 前10項RPN風險值排序

表4 前10項相應改進方案及RPN風險值

2 結果

2.1 改進前后10項改進措施RPN值對比 見表5。

表5 改進前后10項改進措施RPN值對比

改進前后對比總RPN風險值明顯下降。采取相應的護理干預方案并制定具體的10項改進措施后再次進行RPN風險值對比，其結果明顯下降。

2.2 2組不良事件發生率比較 見表6。

表6 2組不良事件發生率比較 例

3 討論

3.1 應用失效模式與效應分析有效降低了不良事件的發生率，有助于優質護理服務的持續改進 復合手術室的建立以及復合手術的開展對醫生的醫術是個挑戰，對手術室護士則提出更高的要求。復合手術室護士不僅是普通手術室護士和介入手術室護士的簡單疊加，而是要求其不僅同時掌握普通手術室和介入手術室是護士的技能，還要比兩者在手術配合過程中具有更強的整體觀念[10]。以往手術室護士對復合手術配合相對陌生，業務水平良莠不齊；人員、高值耗材及儀器設備管理不到位；搶救患者不能得到有效的處理。我們通過失效模式與效應分析（FMEA）在血管外科復合手術護理配合中的應用，找出了可能發生護理風險的關鍵環節，定期開展科間知識培訓，有針對性的制定更合理的工作流程，建立健全各個關鍵環節應急預案及管理措施，提高了全體護理人員對護理風險發生的防范意識，有效的預見風險從而避免不良事件的發生，與張小英等[11]運用FMEA對小兒氣管異物取出術護理配合過程進行醫療風險管理，提升了手術護理配合質量及有助提高氣管異物取出成功率，保障了患兒在手術室全過程的安全的研究結果一致。同時，FMEA管理模式在血管外科介入手術中的成功應用，為我科室未來的護理管理工作打下了堅實的基礎，不斷積累經驗，總結在護理工作流程中的不足，對潛在的問題采取有針對性的護理措施，并持續跟蹤改進，同時制定有效的管理制度，并在工作中不斷的修改和完善，使我科室護理人員從原來的被動執行工作到主動參與制度。

3.2 應用失效模式與效應分析保證了手術患者安全，有助于發揮復合手術團隊最大效能 失效模式與效應分析作為一種風險管理方法，能前瞻性的發現工作中存在的缺陷，并且能評估各種不同的失效模式所造成的影響結果，以找出此過程中最需要改變的部分，使管理者及時對其修正和完善[12]。本研究中FMEA 小組通過失效模式與效應分析理論找出復合手術配合較為突出的失效模式，包括術前訪視不夠到位、術前準備不夠充分、手術配合不夠及時、麻醉蘇醒評估不足、轉運交接不當等高風險失效模式。實施失效模式與效應分析后顯著降低了失效模式的RPN值，表明FMEA方法對提高復合手術配合質量有明顯效果，與陶靜等[13]的研究結果一致。同時，針對血管外科患者疾病特殊性，注重患者安全管理及時間管理，

為了更好地配合外科醫生達到最佳手術治療效果，復合手術專科小組應用計時器進行時間精準管理，責任護士記錄每次應用肝素時間和計量，并自動提醒下次使用時間，使肝素使用更加科學化。重視局麻高齡患者手術配合中的一些關鍵環節。保障了手術患者的基本安全，更加提高了復合手術配合質量，確保手術治療效果。

在FMEA管理模式實施后，加強了手術室、麻醉科、臨床科室和設備科之間多學科的交流和溝通，共同學習促進發展。有針對性的制定轉運流程，有效的避免了因溝通不暢、或經驗不足給患者帶來的風險隱患，保證患者在手術過程中不同科室之間的交接安全，合理優化醫療資源配置。

4 結論

綜上所述，FMEA模式在血管外科復合手術護理配合中的前瞻性應用，能夠預見性的規避在護理工作中潛在的失效模式，按其嚴重程度分層次解決需要改善的失效模式。充分發揮團隊最大效能，激勵成員以積極向上的精神，共同完成護理工作目標，使護理技術逐步走向規范化、標準化，降低不良事件發生率，提高了手術室護理質量。