系統健康教育在2型糖尿病伴OSAHS 患者中的應用效果

王 瑩，劉延迪，胡欣玥，李 菲

（吉林大學第一醫院內分泌科，長春 130021）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS）是指在睡眠時由于上呼吸道病變引起的反復發作的呼吸暫停，可導致低氧血癥和高碳酸血癥，進而出現白天嗜睡、疲勞、認知功能下降等癥狀[1]。目前，研究[2-4]顯示OSAHS常與2型糖尿病并存，且OSAHS與胰島素抵抗或糖尿病存在獨立相關性，兩者可互為因果。OSAHS引起的夜間缺氧狀態，能使組織細胞對胰島素的敏感性減弱，從而加重2型糖尿病患者的胰島素抵抗。反之，2型糖尿病也可以增加OSAHS的發生，加重OSAHS的癥狀，甚至可以導致死亡[5]。健康教育是改變患者認知行為和自我效能的根本，可以消除患者不正確的認識，幫助其建立良好的健康行為和遵醫行為，提高就診治療的依從性[6]。因此，本研究在常規健康教育的基礎上對2型糖尿病伴OSAHS的患者實施系統健康教育，效果顯著。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣法，選取2015年8月—2016年8月吉林大學第一醫院收治的2型糖尿病伴OSAHS患者為研究對象。納入標準：1）年齡≥18歲；2）糖尿病診斷標準符合1999年世界衛生組織（WHO）提出的診斷標準；3）OSAHS診斷標準符合2011年版《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》診斷標準[7]；4）知情同意，自愿參加。排除標準：1）患有心、肝、腦、腎等嚴重的軀體性疾??；2）患有酮癥酸中毒、糖尿病腎病等嚴重并發癥；3）精神障礙、老年癡呆、認知功能障礙等無法交流者。共納入80例，按照入組順序將其進行編號，單號為觀察組，雙號為對照組，每組40例。在研究實施過程中，觀察組退出2例，脫落率為5%，對照組無退出者。觀察組男22例，女16例，年齡33～63歲，平均（46.42±6.78）歲，病程1～13年，平均（6.42±2.95）年；對照組男24例，女16例，年齡35～64歲，平均（47.43±7.63）歲，病程1～11年，平均（5.65±2.52）年。2組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 對照組采用常規健康教育方法，由責任護士告知患者及家屬疾病相關知識、治療方法、飲食及運動管理等，出院后每月進行電話隨訪1次。

1.2.2 觀察組 觀察組在常規護理的基礎上實施系統健康教育。

1.2.2.1 成立健康教育小組 研究小組由1名內分泌代謝科醫生、1名呼吸內科醫生、8名護理人員組成，均具有5年以上臨床工作經驗，且專業技能強、溝通能力好，入組后進行嚴格培訓和考核。小組成員查閱國內外相關文獻，并咨詢專家，經商討后共同制定患者個人健康檔案內容及健康教育內容，以便后期系統健康教育的順利實施。

1.2.2.2 實施系統健康教育 1）綜合評估。研究小組成員通過與患者和家屬交流，記錄患者的基本臨床資料，并對其健康狀況、生活習慣、用藥情況、自我檢測、心理情緒、疾病知識掌握程度等進行全面評估和分析，并完善患者個人健康檔案。2）制定計劃。根據評估內容制定集體健康教育講座內容以及個體化健康教育方案。3）實施計劃。第1～3個月每2周組織1次集體健康教育講座，第4～6個月每月組織1次集體健康教育講座，共9次，主要講解糖尿病和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的相關性、危險因素、治療方法、血糖監測方法、規范用藥、健康飲食、并發癥的觀察及自我護理等，并設立自由提問、互動交流環節，鼓勵患者對所講內容進行提問，主講人再進行及時、準確、詳細解答；根據患者身體狀況及認知行為進行個體化健康教育，如控制體質量、戒煙戒酒、合理飲食、適量運動、舒緩情緒、正確臥位姿勢、多導睡眠圖監測的注意事項及各個指標含義等；與患者家屬深入交流，囑其家屬關注患者夜間睡眠情況及白天嗜睡程度，一旦病情加重應及時復診，若病情允許，可以使用無創呼吸機進行持續正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療，指導患者及家屬正確的使用方法及注意事項，并與商家取得聯系，根據病情變化及時調整CPAP壓力，以確保療效。4）效果評價。健康教育講座后，由主講人針對所講內容提問問題，評估患者掌握情況；個體化健康指導后，讓患者簡單復述健康教育內容，評估患者對疾病相關知識及自我管理的認知程度；患者出院后第1～3個月每2周電話隨訪1次，第4～6個月每月電話隨訪1次，且每2個月進行1次家庭訪視，評估患者的身體狀況、有無新的并發癥、自我管理能力、心理狀態、現有的生活方式及健康行為等，并對存在問題的患者加強健康指導。5）修改與完善。根據健康指導的效果評價對系統健康教育計劃進行修改，加以完善。

1.3 觀察指標 在干預前、干預3個月及6個月后，研究小組的4名護士運用中文版糖尿病自我管理行為 量表（Chinese version Scale of the Diabetes Self-Care Activities, SDSCA）評估患者的自我管理能力，另外4名護理人員記錄2組的糖化血紅蛋白（HbA1c）值、呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index, AHI）評價治療效果。

1.3.1 自我管理行為 采用SDSCA對患者自我管理行為進行評估。該量表由Toobert等[8]修訂，我國萬巧琴等[9]對其進行翻譯，翻譯后量表由11個條目組成，包括普通飲食、特殊飲食、運動、血糖監測、足部護理、藥物等6個方面內容，每個條目按0～7分8級計分，其中10個條目為正向積分，1個條目為反積分，總分0～77分，得分越高，提示自我管理行為越好。

1.3.2 評價標準 1）HbA1c通常可以表明患者近8～12周的血糖平均水平，是反應糖尿病患者血糖控制情況的重要檢測指標之一；2）多導睡眠圖（PSG）監測主要觀察指標為呼吸暫停低通氣指數，根據AHI值可對病情嚴重程度進行劃分，AHI＜5次/h為正常，5次/h≤AHI≤15次/h為輕度，15次/h＜AHI≤30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度[7]。

1.4 統計學方法 用Epidata 3.1建立數據庫，再導入SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（）表示，數值變量之間的比較用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組護理干預前后自我管理行為得分比較 見表1。

表1 2組護理干預前后自我管理行為得分比較（ ） 分

表1 2組護理干預前后自我管理行為得分比較（ ） 分

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 例數 干預前 干預3個月 干預6個月觀察組 38 37.05±8.16 39.97±7.31# 42.84±7.23#對照組 40 35.95±7.47 36.25±8.09 37.63±8.30

2.2 2組護理干預前后HbA1c測量結果比較 見表2。

表2 2組護理干預前后HbA1c測量結果比較（ ） %

表2 2組護理干預前后HbA1c測量結果比較（ ） %

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 例數 干預前 干預3個月 干預6個月觀察組 38 8.33±1.22 7.98±1.10 7.78±1.08#對照組 40 8.19±1.32 8.26±1.21 8.44±1.36

2.3 2組護理干預前后AHI測量結果比較 干預6個月后觀察組AHI測量結果顯著優于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 2組護理干預前后AHI測量結果的比較 例

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征[10]是常見的睡眠呼吸功能障礙疾病，臨床表現主要為夜間打鼾、反復呼吸暫?；虻屯猬F象，日間嗜睡癥狀。病流行病學調查發現OSAHS與糖代謝紊亂密切相關，在臨床表現、危險因素及發病機制方面存在諸多聯系。Foster等[11]對305例2型糖尿病患者睡眠情況進行調查，發現2型糖尿病患者中OSAHS發病率為86%，而中重度患者達到75%，與國內學者劉然等[12]對213例住院的2型糖尿病患者進行睡眠呼吸監測的結果（OSAHS的患病率高達78.6%，其中68.4%為中重度患者）相似。同樣，Mahmood等[2]指出，在OSAHS患者中合并有2型糖尿病的占30.1%，而非OSAHS的人中患有2型糖尿病的僅占18.6%。由此可見，OSAHS與2型糖尿病的發病率相互影響，兩種疾病共存的現象較為常見。此外，朱紅霞等[13]對2型糖尿病合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征相關危險因素進行分析，結果顯示，HbA1c、BMI、WHR、FPG、合并高血壓、年齡、糖尿病病程都與AHI獨立正相關，其中HbA1c對AHI的影響作用最大。這提示HbA1c、BMI、WHR等與OSAHS嚴重程度相關，醫護人員應盡早識別危險因素，并及早采取有效的干預措施，以改善2型糖尿病伴OSAHS患者的預后。

目前，多數患者并不理解糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征之間的聯系，也不能正確識別具有潛在危險性的不良生活習慣，院外自我管理能力弱、治療依從性差，這往往會加速病程的進展，增加患心腦血管疾病的可能性。健康教育是臨床醫療、護理工作的重要組成部分，可以加強與患者溝通交流，提高治療效果、減少并發癥、改善預后。而系統健康教育是通過有計劃、有目的、有組織的實施科學的教育活動，研究[14-15]表明通過實施系統健康教育，可以明顯提高患者的知識水平和自我管理能力、改變不良生活方式、加強遵醫行為，對維護患者健康具有重要意義。本研究通過綜合評估、制定計劃、實施計劃、效果評價、修改與完善等步驟對2型糖尿病伴OSAHS患者實施6個月的系統健康教育，以期提高患者對疾病的認知程度、改善其自我管理行為。研究小組通過開展健康教育講座、實施個體化健康教育、加強電話隨訪和家庭訪視等多種形式對患者進行健康指導，并在實施過程中不斷修改和完善，極大提高了患者的治療依從性。結果顯示，2組在實施護理干預前HbA1c、AHI及SDSCA得分無顯著差異（P＞0.05），干預3個月后，雖2組間HbA1c、AHI值的差異無統計學意義（P＞0.05），但觀察組SDSCA得分顯著高于對照組（P＜0.05），且在干預6個月后，觀察組HbA1c、AHI及SDSCA得分均顯著優于對照組（P＜0.05）。這提示實施短期的系統健康教育，即可幫助患者改變不良的生活習慣，提高其自我管理能力，而長期的系統健康教育會加強患者對疾病相關知識的認識程度，強化自我管理行為，進而提高治療效果。

綜上所述，系統健康教育可以提高2型糖尿病伴OSAHS患者的自我管理能力及治療依從性，而長期應用的效果更為顯著，有助于患者更好的控制血糖，改善治療效果，值得臨床推廣和應用。