針刺結合運動再學習技術在腦卒中后康復中的應用

陳倫鳳，付新朋，王志平

（核工業四一六醫院 成都醫學院第二附屬醫院急診科，成都 610051）

據2016年腦卒中流行病學報告中報道，腦卒中已成為我國居民常見病死原因。目前腦卒中發病患者在我國有年輕化趨勢，30多歲的腦卒中患者越來越常見。2013年調查結果顯示城市居民年齡標準化后腦卒中病死率為74.9/10萬，比1983年的調查下降了31%。這個結果提示，隨著醫療技術的發展，腦卒中病死率在下降，良好的肢體功能恢復有利于減輕家庭負擔、社會負擔，提高患者生活質量。腦卒中后大部分患者有不同程度的肢體、語言等功能障礙，嚴重影響患者的生存質量。腦卒中患者康復期的功能恢復是醫生與患者重點關注問題。針刺是重要的中醫療法，具有溫通經脈、調和氣血的作用[1-2]。既往研究[3]顯示針刺用于腦卒中偏癱患者能夠顯著改善患者的康復效果。運動再學習技術是由澳大利亞物理治療師提出的一種運動療法，近年來受到我國康復醫療人員的重視，基本觀點是腦卒中后患者喪失了在發病前已經掌握并能熟練運用的日常生活活動能力，此方法重點強調要對患者進行早期康復，并鼓勵患者主動參與反復訓練[4]。運動再學習技術患者的主動參與與反復訓練，治療師作為指導者，可以引導患者參與分析自己存在的功能障礙，問題的關鍵以及原因，再通過練習去解決所存在的問題，反復練習。有研究[5]顯示運動再學習技術能夠顯著改善腦卒中后患者神經功能以及癱瘓肢體運動能力。我們將針刺療法結合運動再學習技術用于腦卒中患者的康復治療，取得了較好的臨床治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在2018年1月—6月在經康復科卒中組行康復治療的腦卒中患者病例100例為研究對象。納入標準：符合腦卒中診斷標準，經影像學確診為腦卒中，病程＜1個月，首次發病，有偏癱后遺癥，認知功能正常，生命體征平穩，對本次研究知情同意。排除標準：進展性腦卒中，TIA，大面積腦梗死、腦出血，認知功能障礙，合并嚴重心、肝、腎功能不全以及休克，合并惡性腫瘤，妊娠期或哺乳期，凝血功能障礙。研究組，男28例，女22例，平均年齡（59.3±5.8）歲；病程（18.3±2.5）d；FMA（35.6±10.5）分；CNDS（19.9±4.3）分；FIM（63.6±15.3）分；對照組，男29例，女21例，平均年齡（59.5±6.1）歲；病程（18.5±2.8）d；FMA（36.1±10.8）分；CNDS（20.1±4.6）分；FIM（64.1±13.8）分。2組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 針刺療法 研究組給予針刺療法。1）參考Brunnstrom六階段法[6]，根據不同階段選擇不同穴位進行針刺治療。Ⅰ期：補虛瀉實法，健側以瀉為主，患側為補為主；健側上肢選擇魚際、合谷、外關、曲池、手五里、臂臑、臂髃，健側下肢去殷門，陵后，委中，三陰交，昆侖，太沖等，每次選4～5穴；患側取魚際，太沖，三陰交。以強刺激手法，健側留針15～20 min，患側不留針。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：以調和氣血、平衡陰陽為主。患側取穴同Ⅰ期健側取穴，健側仍取Ⅰ期穴位，在此基礎上，患側上肢根據情況配肱中，郄上，臑上，合谷等，下肢根據情況配環跳，陽陵泉，伏兔，承筋等，患側上肢深肌群、下肢屈肌群附近穴位行強刺激，上肢屈肌群、下肢伸肌群給予輕刺激，2側均留針20～30 min。Ⅴ、Ⅵ期調補氣血、溫經通脈。選患側穴位，同上，根據情況配少海、足三里等，健側不用，以平補平瀉為主，留針20～30 min。伴有吞咽困難者可配天柱、啞門、治嗆；伴有失語者配玉液、金津、廉泉；伴有小便障礙者可配氣海、關元、水道、陽陵泉；伴有大便障礙者可配支溝、天樞。1次/d，5次/周，共4周。

1.2.2 運動再學習技術 2組均給予運動再學習技術，參考文獻[7]標準。訓練內容包括上肢功能、下肢功能、口面部功能、仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站位平衡、行走訓練。步驟：描述正常活動成分，通過對作業觀察分析患者缺失的基本成分與異常表現；練習喪失的成分；作業練習包括解釋、指示、練習加語言、視覺反饋、手法指導，再評定，鼓勵靈活性；訓練轉移，包括安排練習、堅持練習，自我監督，創造環境，親屬配合等。研究組每天在針刺結束后行運動再學習。

1.3 評價方法 治療3個月后評價效果。1）采用簡化運動功能（FMA）量表評分[8]對患者運動功能進行評價，該量表共有50個條目，上肢33個，下肢17個，每個條目根據情況評0～2分，總分100分，得分越高則功能越好。2）采用CNDS量表[9]評價神經功能缺損情況，該量表包括8個維度，總分得分0～45分，分數越高則神經功能缺損越嚴重。3）采用功能獨立性評定（functional independenice measure, FIM）量表[10]對患者功能獨立性進行評價，共有18個條目，根據情況的1～7分，總分18～126分，得分越高則獨立水平越好。4）采用SF-36[11]對患者生存質量進行評價，包括生理職能、生理功能、健康狀況、軀體疼痛、社會功能、活力、情感職能、精神健康，共36個條目，每個維度得分為100分，分數越高則生活質量越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用均數±標準差（） 表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后FMA指標變化比較 見表1。

表1 2組治療前后FMA指標變化比較（n = 50）

2.2 2組治療前后CNDS評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后CNDS評分變化比較（n = 50）

2.3 2組治療前后FIM評分比較 見表3。

表3 2組治療前后FIM評分比較（n = 50）

2.4 2組治療3個月后SF-36評分比較 見表4。

表4 2組治療3個月后SF-36評分比較（n = 50）

3 討論

運動再學習技術首先對患者已經喪失的動作進行分析，找到影響這個動作形成的障礙，指導患者按照正常運動方式去學習，克服障礙。制定訓練方案時需要與作業活動、日常生活功能動作緊密聯系。當患者的作業練習不能完成時，再考慮讓患者練習運動成分。注重環境的重要性，重視視覺反饋與語言反饋的重要性，讓患者清楚了解自己所做的是否正確，所做的用途等，并不斷激發起患者的學習動力，增強患者重新學到有效的運動作業能力[12]。在早期的學習中，口頭和視覺指令有重要的意義，而間斷應用觸覺指令可以加強視覺指令。吳曉亮等[13]將運動再學習技術用于中風康復，結果顯示與治療前比較，隨訪第2個月、第5個月簡化Fugl-Meyer量表評分、FIM量表評分均明顯增加，神經功能缺損評分明顯降低。孫健[14]對腦卒中偏癱患者實施運動再學習，結果顯示在短期內能顯著改善患者膝過伸與步行能力。本次研究中，對照組康復期僅給予運動再學習訓練，結果顯示治療后患者肢體運動功能、神經缺損功能、患者功能獨立性以及生存質量均得到顯著改善，提示運動再學習訓練能夠顯著改善腦卒中患者肢體功能障礙的康復，這與既往的研究結果一致。

針刺是以中醫基本理論為指導，經絡腧穴理論為基礎，運用針刺及其他作用于腧穴的方法，刺激人體的一定部位，調整臟腑、經絡、氣血的功能，達到防治疾病的一門臨床學科[15-16]。針刺的特點是適應證廣[17]、療效明顯[18]、操作簡便[19]、經濟安全[20]、不良反應少[21]。上古至春秋時期就有了關于經絡、灸法的最早著作，晉代的《針灸甲乙經》是我國現存最早的針灸專著，明確了經絡與腧穴的關系，對全身腧穴分布進行梳理，將頭面、軀干腧穴分區劃線排列，四肢分經排列。近年來，針灸被廣泛應用于腦卒中后的康復治療，并且顯示具有較好的效果[22]。李原浩[23]對40例偏癱康復階段患者實施針灸治療，結果顯示，患者日常生活活動能力、生活質量、肢體活動能力均得到顯著改善。本研究參考Brunnstrom六階段法在不同的階段選擇不同的穴位以及不同的針刺方法進行治療。Brunnstrom六階段法是由瑞典物理治療師Signe Brunnstrom在20世紀70年代綜合臨床觀察和應用的基礎上，提出腦損傷后恢復的6個階段，并創立了一套治療腦損傷后的運動障礙方法。在Brunnstrom六階段中，Ⅰ期為弛緩期，Ⅱ為聯合反應期，Ⅲ期為共同運動期，Ⅳ期為部分分離運動期，Ⅴ期為分離運動期，Ⅵ期正常。在弛緩期辨證為為患側虛，健側實，因此以補虛瀉實為主。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期辨證為虛中有實，患側與健側取穴相同，并且均留針，以調和氣血，平衡陰陽。Ⅴ、Ⅵ期辨證為患側氣血不足，脈絡淤阻，因此治療上以調補氣血、溫經通脈為主。樓美紅等[24]對基于Brunnstrom六階段理論的針灸治療缺血性腦卒中的若干問題進行分析，認為在該理論下分期治療患者卒中后運動障礙，能夠顯著提高治療技術，規范療效評價體系。劉永珍等[25]分析辨證分型聯合針灸治療恢復期腦卒中療效，以Brunnstrom、Bobath、運動再學習技術等為主，經過治療后，總有效率達到了87.5%，NFD、FMA、BI均有顯著改善。在本次研究中，研究組經過針刺治療以及運動再學習練習后，肢體運動功能、神經缺損程度、生存質量、功能獨立性改善情況要優于對照組，提示在運動再學習基礎上應用中醫針刺用于腦卒中功能障礙的康復，具有更好地臨床治療效果。

綜上所述，腦卒中后采用針刺結合運動再學習技術進行康復治療，能夠顯著改善運動功能，降低神經功能缺損，提高患者生存質量。