復(fù)脈湯治療心房顫動有效性和安全性的系統(tǒng)評價

白夢媛，張格慶，劉金鵬，劉夢楠，費(fèi) 瑜

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，長春 130041）

心房顫動（atrial fibrillation, AF）是一種嚴(yán)重危害人們身心健康的心律失常[1]。流行病學(xué)顯示，房顫發(fā)病率逐年增加，預(yù)計未來將成為全球公共衛(wèi)生問題，所以臨床對其研究與治療極為重視。近年來，一些學(xué)者認(rèn)為復(fù)脈湯（Fumai Decoction, FMD）或許有治療房顫的作用[2-11]，還有一些學(xué)者認(rèn)為它不能使房顫恢復(fù)竇性心律[12-13]， 因此，我們對FMD治療房顫患者的有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)分析，以便于其在臨床廣泛應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“復(fù)脈湯”和“房顫”，“中西醫(yī)結(jié)合”和“房顫”，“中醫(yī)”和“房顫”，“Fumai Decoction”和“AF”“Combination of Chinese and Western Medicine”和“AF”“Chinese Medicine”和“AF”為檢索詞，在PubMed, cochrane library, scopus, embase, web of sci,萬方數(shù)據(jù)庫，中國知網(wǎng)檢索（建庫—2019年）相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）成年AF患者，陣發(fā)性AF定義為7 d內(nèi)自行終止；持續(xù)性AF定義為持續(xù)時間超過7 d或需要藥物或直流電復(fù)律的任何AF發(fā)作；永久性AF指不考慮節(jié)律控制的AF，患者和醫(yī)生接受AF的狀態(tài)；2）治療組應(yīng)用FMD治療AF患者，包括養(yǎng)血FMD，益心FMD，養(yǎng)心FMD等；3）有明確的對照組，包括常規(guī)治療，心律平等；4）觀察FMD治療AF的效果和不良反應(yīng)等；5）隨機(jī)對照試驗(yàn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）具有相似或相同內(nèi)容的重新發(fā)表的研究；2）動物和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)文獻(xiàn)的研究；3）排除炙甘草湯治療AF和聯(lián)合其他藥物治療的文獻(xiàn)；4）學(xué)位論文，會議和綜述文章。

1.4 文獻(xiàn)的提取與評分 2位評價員獨(dú)立或橫向進(jìn)行文獻(xiàn)的提取和質(zhì)量評估。如有爭議可通過討論或第三方解決分歧，直至達(dá)成共識。納入研究的有效性評估根據(jù)為Cochrane系統(tǒng)評估手冊的4.2標(biāo)準(zhǔn)[14]。具體包括：1）隨機(jī)分配方法，詳細(xì)描述產(chǎn)生隨機(jī)分配序列的方法，有助于評估組間可比性；2）分配方案隱藏，詳細(xì)描述隱藏隨機(jī)分配序列的方法，以助于判斷干預(yù)措施分配是否可預(yù)知； 3）盲法，描述對受試人和試驗(yàn)人員實(shí)施盲法的方法，以防止他們知道受試者接受干預(yù)措施。提供判斷盲法是否成功的相關(guān)信息；4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，報告每個主要結(jié)局指標(biāo)完整性，包括失訪和退出數(shù)據(jù)；5）選擇性報告研究結(jié)果；6）其他偏倚來源，①滿足上面4條，研究存在偏倚可能性小；②如果其中1條或多條僅部分滿足，研究存在中等偏倚；③如果其中1條或多條僅完全不滿足，研究存在高度偏倚。

1.5 二分類數(shù)據(jù)表示為相對危險度（relative risk, RR），連續(xù)變量表示為均數(shù)差（mean difference, MD），并計算兩者的95%置信區(qū)間（CI）。當(dāng)I2值＞50%或P＜0.05時，認(rèn)為存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，I2＜50%或P＞0.05的情況下，為沒有異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型。森林圖表示薈萃分析結(jié)果。漏斗圖表示發(fā)表偏倚。RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索策略與一般特征 共檢出1 512篇相關(guān)文章，去除重復(fù)300篇及不相關(guān)文獻(xiàn)1 176篇，通過閱讀文章去除26篇，入選10篇[2-11]，均來自中國，共納入946例AF患者病例（治療組485例，對照組461例）。所有文章都是隨機(jī)分配。3篇文章提到數(shù)字表[5,6,11]，沒有文獻(xiàn)提及分配隱藏。3篇質(zhì)量評分為B級，其他研究均為C級。患者的最低年齡為23歲，最大年齡為88歲。沒有提到男女比例[5-6]。文章發(fā)表于2006—2019年。陣發(fā)性AF有6篇[3,7-11]，1項(xiàng)為持續(xù)性AF[4]。有1篇文章為老年AF患者[2]。涉及AF病因如下：風(fēng)濕性心臟病[4]，冠心病[11]，高血壓性心臟病[2]，肺心病[2]，甲亢性心臟病[4]。3篇文章涉及不良反應(yīng)[3-4,8]，見圖1，表1。

2.2 FMD治療AF患者的有效性 治療組與對照組比較有明顯的異質(zhì)性（Chi2= 39.39，I2= 77%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模式。FMD治療AF的有效率明顯比對照組增加（RR = 1.27，95% CI=1.12，1.45，Z = 3.70，P＜0.05），見圖2。

圖1 FMD治療AF患者文獻(xiàn)檢索流程圖

表1 FMD治療AF患者的一般特征

圖2 FMD治療AF患者有效性的森林圖

2.3 FMD治療AF患者的心率變化 治療組與對照組比較有明顯的異質(zhì)性（Chi2= 2.53，I2= 60%，P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模式。FMD治療AF后治療組的心率與對照組的心率沒有明顯差別（MD= -4.42，95%CI=-10.31，1.47，Z= 1.47，P＞0.05），見圖3。

2.4 FMD治療AF患者的不良反應(yīng) 治療組與對照組比較沒有明顯的異質(zhì)性（Chi2= 1.42，I2= 0，P＞0.05），采用固定效應(yīng)模式。治療組藥物不良反應(yīng)顯著比對照組減少（RR= 0.29，95%CI= 0.14，0.57，Z= 3.58，P＜0.05），見圖4。

2.5 亞組分析FMD治療AF患者的AF亞型，年齡，樣本量和療程的變化 在亞組中，除陣發(fā)性AF亞組與不包含陣發(fā)性sAF亞組之間存在異質(zhì)性（Chi2= 4.04，I2= 75.2%，P＜0.05）以外，其他亞組間比較均沒有異質(zhì)性，如年齡是否都＞60歲（Chi2= 0.19，I2= 0，P＞0.05），樣本總和是否＞100（Chi2= 0，I2= 0，P＞0.05），療程是否＞1個月（Chi2=0.43，I2= 0，P＞0.05），見表2。

2.6 發(fā)表偏倚的風(fēng)險 漏斗圖顯示呈現(xiàn)對稱，集中在漏斗頂部中線兩側(cè)，呈漏斗形式表明最小的偏差，見圖5。

圖3 FMD治療AF患者心率變化的森林圖

圖4 FMD治療AF患者不良反應(yīng)的森林圖

表2 AF患者的AF類型，年齡，樣本量和療程對異質(zhì)性的影響

圖5 FMD治療AF患者發(fā)表偏倚風(fēng)險的森林圖

3 討論

AF的發(fā)作常伴隨著心跳加快，在中醫(yī)學(xué)中被稱為“心悸動”。宗氣包含陰氣和陽氣，只有陰陽二氣相互協(xié)調(diào)，心臟搏動才能夠有節(jié)律地進(jìn)行。心臟病發(fā)病在心臟，與肝臟，脾臟，肺臟和腎臟密切相關(guān)，主要表現(xiàn)為氣，血，陰，陽的損失，并與痰火，液體潴留和血瘀有關(guān)[15]。治療上應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血，平衡陰陽，改善脈搏，緩和心悸為主[16]。有資料表明，中藥可以治療AF患者[17]。FMD主要以復(fù)脈為本，基本配方中的人參有補(bǔ)元?dú)獾墓πВ⒛z具有補(bǔ)心血的功效， 桂枝和（炙）甘草可壯心陽， 生地黃具有補(bǔ)心血、養(yǎng)心陰的功效， 從而充養(yǎng)血脈； 麥冬具有清心除煩、生津的功效； 五味子、蕤仁、棗仁具有斂心和安神的功效，琥珀具有活血化瘀、平肝安神、通陽復(fù)脈的功效， 磁石、（生）龍骨可重鎮(zhèn)安神，諸藥聯(lián)合使用，心氣復(fù)而心陽通， 心血足而血脈充， 有效改善心動悸、脈結(jié)代等臨床癥狀[18]。近年來研究顯示，F(xiàn)MD還有保護(hù)損傷心肌的作用[19-20]。本研究表明，F(xiàn)MD治療AF患者安全有效，而且不減慢心率。因此，對于老年AF患者和心率近于正常低限的AF患者更為適合。

盡管漏斗圖呈現(xiàn)漏斗的形狀，但在本研究中卻存在一定的異質(zhì)性，這除了與本研究選擇文獻(xiàn)中針對不同AF亞型患者治療有關(guān)以外，還可能與以下因素有關(guān)：1）文獻(xiàn)中引起AF的基本疾病不一致及疾病的藥物治療不同，如僅有以下文獻(xiàn)提及病因有風(fēng)濕性心臟病[4]，冠心病[11]，高血壓性心臟病[2]，肺心病[2]，甲亢性心臟病[4]。冠心病常用調(diào)脂和抗血小板藥治療；高血壓用降壓藥物治療。治療療程長短不一，治療時間跨度較長（0.5～3個月）；2）文獻(xiàn)資料不全。在本研究中，只有部分作者選擇了不同的AF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中2篇文章來自不同版本內(nèi)科學(xué)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10-11]，1篇文章源于心電圖書[9]。2篇文章沒有關(guān)于男女比例的數(shù)據(jù)[5-6]。AF分型也顯得混亂，甚至有些文章沒有提到AF類型。3）入選文獻(xiàn)都是中文文獻(xiàn)，意味著可能會出現(xiàn)一些地區(qū)性和語言差異；4）研究的樣本量小，質(zhì)量等級評分較低，也可引起潛在偏差。

本文雖然薈萃分析出FMD治療AF患者安全有效,但由于上述因素可能會影響了薈萃分析的結(jié)果。因此，在該病管理上應(yīng)建立相應(yīng)數(shù)據(jù)庫，并與互聯(lián)網(wǎng)連接，指定有關(guān)人員管理并總結(jié)這些資料，還應(yīng)在報告臨床試驗(yàn)時必須遵循基本準(zhǔn)則，以便于得出更可靠結(jié)論。