實時超聲引導鼻骨骨折閉合復位

沈素紅，馬 莉，付 卓，耿豐勤，陳 超，李一凡

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院功能檢查科,2整形外科,河南 洛陽 471000)

圖1 患者男，61歲，超聲引導下鼻骨骨折閉合復位前后超聲及CT圖像 A.復位前超聲圖像，箭示塌陷的骨折斷端； B.復位前CT圖像，箭示塌陷的骨折斷端； C.復位后超聲圖像，箭示骨折斷端復位良好； D.復位后CT圖像,箭示骨折斷端復位良好,CT評分為3分

圖2 實時超聲引導鼻骨骨折閉合復位術中 A.術中整復醫(yī)師、超聲醫(yī)師及超聲儀器位置； B.超聲引導下復位器到達骨折處聲像圖，箭示復位器強回聲

鼻骨位于人體面部突出部位，是面部最易發(fā)生骨折的部位。運動損傷、斗毆、跌倒及交通事故是導致鼻骨骨折的主要原因[1]。目前高分辨率CT仍是臨床診斷鼻骨骨折的金標準[2]。近年來，隨著肌骨超聲技術的發(fā)展及臨床應用的普及，超聲越來越多地用于診斷骨折、引導復位[3-8]及判斷復位效果[9-12]。本研究探討實時超聲引導鼻骨骨折閉合復位的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年12月我院收治的鼻骨骨折患者60例，男39例，女21例，年齡12～56歲，中位年齡34歲。納入標準：①有明確鼻部外傷史，且面部無開放傷口；②兒童受傷時間≤7天，成年人≤10天；③有明確鼻骨骨折臨床表現(xiàn)與體征，如鼻面腫脹、眼瞼瘀紫、鼻梁偏斜、鼻背塌陷、鼻塞、鼻出血或觸診有骨擦音等；④CT示鼻骨骨質連續(xù)性中斷，斷端明顯錯位或成角，骨折遠段向下內移位(圖1B)。排除標準：①開放性骨折或合并鼻背部軟組織損傷(撕裂傷或挫裂傷)雖經(jīng)處理后仍存在感染可能；②骨折已畸形愈合；③合并嚴重顱腦損傷、顱骨骨折或頜面部其他多發(fā)骨折。致傷原因包括交通事故傷36例，運動損傷11例，摔傷5例，擊打傷8例；受傷時間4 h～9天，平均4天。將60例患者隨機分為試驗組和對照組，每組各30例；對試驗組給予實時超聲引導下骨折閉合復位，對照組行常規(guī)視診及觸診下骨折閉合復位。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 術前超聲 采用GE Logiq E9超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6～15 MHz。復位前，在未麻醉狀態(tài)下對2組均行超聲檢查，以明確骨折類型及部位(圖1A)。選擇淺表肌骨條件，將圖像調節(jié)至最佳，掃查以下切面：①鼻背正中切面，自鼻額縫上方額骨至鼻翼尾端水平，橫切面連續(xù)掃查；②雙側鼻骨橫切面，將探頭橫切分別置于左側及右側鼻骨，自鼻額縫水平向下至鼻翼尾端連續(xù)進行橫斷面掃查；③雙側鼻骨縱切面，自鼻梁正中分別向左右兩側鼻骨做連續(xù)縱切掃查，越過雙側鼻頜縫，至左右上頜骨額突水平。

1.2.2 試驗組 采用Esaote-α便攜式彩色超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率4～12 MHz，于術中引導復位。為便于操作，醫(yī)師及超聲設備均位于患者左側(圖2A)。囑患者仰臥，待全身麻醉生效后，將探頭置于鼻背部骨折塌陷部位，于超聲引導下將纏有凡士林紗布條的復位器尖端(圖2B)置于骨折塌陷處，在超聲實時監(jiān)測下向上移動復位器，直至塌陷的骨塊復位。超聲確定骨折斷端復位滿意后(圖1C)撤出復位器，于實時超聲監(jiān)視下完成患側鼻腔填塞。

1.2.3 對照組 在直視下翹撥復位的同時用手指在鼻骨外側骨折處輕觸，以感知鼻骨復位情況。通過多角度視診及復位時的骨擦音初步判斷復位情況，其余復位手法同試驗組。判斷復位成功后撤出復位器，填塞患側鼻腔。

1.3 復位效果評價 于術后第2天行鼻部CT平掃(圖1D)，如CT顯示復位不滿意，則再次行超聲引導下手法復位?；谛g后CT所示鼻骨及上頜骨拱形恢復情況進行評分：3分(優(yōu))，斷裂部位及“拱形”表現(xiàn)光滑，無偏差；2分(良)，骨折部位角度<20°，“拱形”較光滑；1分(差)，雖有改善，但“拱形”仍存在一定程度偏差或呈不規(guī)則狀。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，因數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布且方差不齊，計量資料以中位數(shù)表示。采用Wilcoxon秩和檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。試驗組無術后二次復位病例；對照組4例接受二次復位，均為鼻骨粉碎性骨折，且骨折碎片較小。中位住院時間試驗組為4天，對照組為5天。術后CT評分：試驗組3分19例，2分11例，1分0例；對照組3分11例，2分16例，1分3例。2組患者骨折二次復位率(χ2=4.286，P=0.038)、住院時間(Z=-5.024，P<0.001)及術后CT評分(χ2=6.059，P=0.048)差異均有統(tǒng)計學意義。

3 討論

鼻骨骨折是臨床常見面部外傷，如不及時診治，常導致外鼻畸形、鼻中隔偏曲及鼻部功能障礙等后遺癥。因此，鼻外傷后早期正確診斷并精確復位十分必要[9]。鼻骨骨折的標準治療方法是在10天內閉合復位；此后骨痂形成和纖維結締組織增生將增加復位難度[13]。傳統(tǒng)復位僅通過觸診、多角度視診及復位時的骨擦音等情況來判斷鼻骨骨折復位是否充分，單次手法復位后需通過鼻骨CT檢查來判斷復位效果是否理想，存在二次整復的可能性，不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟負擔，而且增加了X線暴露。

超聲不僅可診斷鼻骨骨折，還能用于評估手術復位效果[14]。此外，超聲引導手術治療鼻骨骨折可明顯改善鼻部外觀[15]，實時超聲引導可使鼻骨骨折復位過程可視化，高頻超聲可清晰顯示鼻腔內復位鉗的強回聲，并指導復位；確認骨折復位滿意后，利用超聲還可觀察紗布填塞過程，并指導填塞，避免填塞過度影響骨折斷端位置。本研究試驗組二次復位率為0；而對照組中4例因粉碎性鼻骨骨折碎片較小，傳統(tǒng)觸診、視診下精確復位難度較大而接受二次復位。本研究試驗組住院時間4天，對照組則為5天，考慮原因包括：①對照組中4例接受二次復位，治療過程延長；②對照組復位時需觸診、視診，主要憑借手感及骨擦音等情況來判斷復位是否充分，需在鼻部腫脹消退后才能進行，而試驗組在超聲引導下完成復位，無需依賴觸診、手感及等待腫脹消退方可復位。本研究2組術后CT評分差異有統(tǒng)計學意義，表明實時超聲引導下閉合復位鼻骨骨折效果優(yōu)于傳統(tǒng)觸診、視診下閉合復位。

隨著社會的發(fā)展，人們對自身審美的要求越來越高，對醫(yī)療技術的要求也越來越高。實時超聲引導下鼻骨骨折閉合復位能提供更精準、更有效的治療，還可提高醫(yī)患雙方的滿意度。其優(yōu)點如下：①無輻射，尤其適用于兒童、孕婦等X線敏感人群；②骨折復位全程可視化，克服了傳統(tǒng)觸診、視診下復位的弊端，療效更精準；③閉合復位不受骨折周圍軟組織腫脹的影響，可早期實施復位；④有助于提高醫(yī)患雙方滿意度。

本研究的局限性：①為單中心研究，樣本量較小；②復位操作對整復醫(yī)師及超聲醫(yī)師均具有一定技術和經(jīng)驗方面的要求。

綜上所述，實時超聲引導鼻骨骨折閉合復位精準、可靠且簡單易行，尤其適用于兒童和孕婦等X線敏感人群，具有較高臨床推廣價值。