基層醫療衛生機構內部控制的現狀及改進措施

杜紅峰

（安陽縣婦幼保健院，河南 安陽 455000）

我國自改革開放以來，國民經濟發生了翻天覆地的變化，醫療行業也不例外。為了生存必須創新發展，首先，二級以上的公立醫院不斷引進了先進的管理經驗和最新的醫療技術，競爭是異常激烈；其次，私立醫院和個人門診也毫不遜色，打出了特色服務、家傳秘方等看家本領。唯有基層醫療衛生機構在競爭激烈的醫療市場夾縫中求生存，它以公共衛生、預防保健、全科醫生、中醫堂為主業，經濟效益不高，業務成本卻很大，內部控制形同虛設，各種風險難以控制。建立健全內部控制制度，探討改進措施成了目前需要盡快解決的問題。

一、基層醫療衛生機構內部控制的相關理論

（一）基層醫療衛生機構的內涵

基層醫療衛生機構是指衛健行業中的鄉鎮衛生院、社區醫療服務站、縣區級婦幼保健所（院）等一級醫療衛生機構，直接為基層老百姓提供醫療服務、衛生防疫、婦幼保健等工作。

（二）基層醫療衛生機構內部控制的定義

基層醫療衛生機構內部控制是指基層醫療衛生機構根據預定的目標，通過制定相關制度、完善監督措施、規范醫療操作程序，對醫療活動的風險進行防范和管控。其醫療護理操作流程、成本預算、成本控制、醫療風險防范與控制、資產管理等等構成了內部控制的內容。它具有管理性、監督性特點，對于基層醫療衛生機構的健康運行和創新發展至關重要，是建設全面小康社會的重要組成部分。

（三）基層醫療衛生機構內部控制的目標

內部控制目標是單位建立和實施內部控制所要達到的目的，具體要求：合理保證基層醫療衛生機構醫療活動合法合規；合理保證醫療單位國有資產的安全和有效運用；合理保證財務信息的真實、可靠、準確、完整；有效防范舞弊行為和預防腐敗現象的發生；努力提高公共衛生服務的效率和效果。

二、基層醫療衛生機構內部控制中存在的問題

（一）沒有內部控制或內部控制形同虛設

內部控制早期運用于企業生產成本管理里，醫療事業單位很少涉及，隨著國家醫改政策逐漸深入展開，內部控制工作已在基層醫療衛生機構中開始實施。但目前絕大多數基層醫療衛生機構的內部控制形同虛設，只是制定了一部分相關的內部控制制度，來應付各級部門的年度考核和財政部門的內控報表，并沒有在基層醫療衛生機構日常管理中真正實施內部控制制度，一切管理控制措施還是原來的那一套陳舊方法，相當于沒有內部控制。

（二）基層醫療衛生機構內部控制內容認識不到位

哪些工作是基層醫療衛生機構的內部控制內容呢？這在基層醫療衛生機構里是個極其模糊的領域，從管理層到臨床一線工作人員，包括財務人員在思想上都沒有這方面的概念?；鶎俞t療衛生機構屬于一級醫療衛生機構，大多是搞公共衛生、預防保健工作，一般都不進行成本管理，所以開展內部控制成了一個陌生的、無意義的工作，認識不到位，管理理念嚴重缺失。主要表現在：單位行政公章管理混亂，無印章使用登記本，無印章借用審批登記程序；合同簽訂方面沒有合同專用章，無合同簽訂授權書，造成責任不清，合同保管不規范；采購程序不規范，超權限采購物資、設備等；醫療護理常規操作監督不到位，造成醫療責任事故，院感事故等；財務收入支出審計不規范，漏洞百出，滋生蛀蟲；資產管理不規范，未建資產管理卡，責任不到人，造成資產流失、毀損嚴重。

（三）沒有按照規定設立專門的內部控制機構

基層醫療衛生機構由于規模小、人員少，大多沒有按照《行政事業單位內部控制規范（試行）》設立專門的內部控制機構，而是有財務部門、醫務部門等行政部門互相聯合兼職管理，職責不清、制度不嚴，很容易出現相互扯皮，不愿意做與自己職務不相干的工作。有的基層醫療衛生機構只是有院長或一名副院長負責對業務科室領用辦公物品、衛生耗材進行審批簽字，不核算物品材料的具體消耗情況，直接造成大量物資浪費、流失。

三、基層醫療衛生機構內部控制存在問題的原因分析

（一）部門領導的內部控制理念缺失

基層醫療衛生機構的部門領導本身不具備管理知識，這些領導大多是醫學專業走到了領導崗位，沒有接觸過管理學的培訓，更沒有相關的預算管理、績效評價、標準成本、作業成本、目標成本知識，預見不到財務風險、運營風險、法律風險的發生。只重視醫療業務工作，忽視了內部控制在單位管理中的地位，甚至根本就沒有內部控制理念。

（二）基層醫療衛生機構未建立內部控制規范體系

內部控制是一項系統工程，需要建立和實施一套統一、高質量的單位內部控制規范體系，由單位管理層和全體員工共同實施，而非僅僅一個財務部門就能完成此項工作。但實際工作中，各基層醫療衛生機構大都未專門設置內部控制規范體系，而是委托財務部門作為兼職機構，做做內控報表而已，具體的內控流程、措施、績效考核等等均未開展，事實上內控制度形同虛設。

（三）對基層醫療衛生機構內部控制實施情況監督不力

財政、審計、監察部門、主管部門對基層醫療衛生機構監督還是停留在原來的監管模式，只是看看各單位的財務和業務報表數字，看看相關內部控制制度是否建立而已。沒有從內部控制的目標、原則、要素、組織形式等方面進行全面監督，沒有考慮過基層醫療衛生機構目前正在面臨著什么樣的風險，實施內部控制已經成為當下亟待解決的問題。財政部門尚未組織建設性的內部控制培訓工作。內部控制是個新課題，上級相關部門也不完全具備內部控制相關的管理知識，都是新兵蛋子，有效實施工作還得需要上級部門加大推進力度。

（四）經濟效益與內部控制的依存關系

基層醫療衛生機構的領導大都是將醫療、護理的服務質量和業務收入作為提高經濟效益的業績，未重視生產成本控制、風險控制、資源浪費控制，忽視內部控制管理；員工在日常醫療護理業務中的低效、不規范、浪費和舞弊行為。其實內部控制管理目的也是為了提高單位經濟效益和社會效益，內部控制是服務于單位業務層面，是提高經濟效益的一個路徑，它主要表現在：降低成本、控制消耗、發現不足、優勝劣汰。單位領導層要敢于通過實施內部控制來打破大鍋飯，改進工作方法提高經濟效益。

四、基層醫療衛生機構內部控制問題的改善對策

（一）加大普及內部控制理論的力度

把貫徹執行財政部《內部控制建設的指導意見》作為基層醫療衛生機構法定代表人的一門必修課，要求基層各醫療衛生機構全面建立、有效實施內部控制，確保內部控制覆蓋醫療業務活動的全范圍。財政部門和主管部門要以建設性為目標，制定內部控制項目建設達標考核細則。向各基層醫療衛生機構進行宣傳普及，開個動員大會，要求各單位制定內部控制項目實施方案、進度臺賬，將各單位的內部控制執行情況作為重點納入平時和年終業務考核中。

（二）建立科學規范的內部控制體系

按照《行政事業單位內部控制規范（試行）》設立專門的內部控制機構，并組織全體員工學習內部控制理論知識、目標原則，根據基層醫療衛生機構具體情況制定一套規范體系來實施內部控制。有基層醫療衛生機構的院長對本單位內部控制的建立健全和有效實施負責，以積極的態度支持內部控制建設，并直接參與內部控制建設全過程，要為內部控制建設開通綠色通道，成立內部控制專門機構，有效落實內部控制建設。院長有責任監督全體員工遵守、執行單位的內部控制制度。

基層醫療衛生機構有相似于企業的成本核算業務，應當單獨設置內部控制管理辦公室、經濟成本核算科、資產管理科、物資項目采購科，這些科室要與財務會計部門相分離并配備專業的業務工作人員，這些科室共同組成單位的內部控制機構，主要職責是：組織協調單位內部控制日常工作；研究本單位內部控制體系建設方案或規劃；研究“三大一重”業務流程的內部控制工作；組織協調重大風險評估工作；研究提出重大風險管理解決方案等等。

（三）有效發揮財政、審計、監察、主管部門的監管力度

基層醫療衛生機構內部控制的有效實施離不開上級各部門的監管和推進，需要在上級各級部門的大力支持下通過培訓、宣傳、機構建設、制定流程等逐步規范實施。上級各部門要按照《行政事業單位內部控制規范（試行）》制定考核細則、常抓不懈，促使基層醫療衛生機構建立內部控制管理辦公室、經濟成本核算科、資產管理科、物資項目采購科，充分發揮各職能科室的作用，以保證內部控制建設的有效開展和內部控制的有效實施，防范規避醫療風險的發生。

（四）內部控制與風險規避

基層醫療衛生機構與企業一樣會面臨財務風險、法律風險，為及時發現風險、規避風險，單位領導層應當通過建立內部控制管理制度，并督促工作人員認真執行，采取有效措施對經濟活動存在的風險進行全面、系統和客觀評估，適時調整控制。譬如合同管理制度、印章管理制度、財務收支審批制度、醫療護理規范操作考核制度、消毒供應規范操作制度、項目采購制度、資產處置制度等等，可規避風險，提升醫療服務能力。

五、總結

基層醫療衛生機構內部控制涉及單位的年初業務預算、日常收支、政府采購、國有資產管理、建設項目招標管理和合同管理，這些業務基本上涵蓋了整個基層醫療衛生機構中主要的經濟活動內容。有效實施內部控制管理能夠為單位提升醫療服務水平，有效規避風險，贏得經濟效益和社會效益，加強基層醫療衛生機構在醫療市場中的競爭能力，防范醫療風險，化解財務危機。