探討品管圈活動在提高腦卒中單元護理文書質量中的應用

吳美蓮

[摘要] 目的 對腦卒中單元護理文書質量受品管圈活動的影響進行探討。方法 對該院2018年1—6月品管圈活動實施前后腦卒中單元護理文書書寫缺陷進行統計，對相關影響因素進行分析、整改;并與2018年7—12月品管圈活動實施后護理文書書序缺陷統計結果進行對比。結果 護理文書書寫合格率方面，品管圈活動實施后達到99.07%，高于實施前的89.95%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 在腦卒中單元護理文書書寫質量管理中，通過品管圈活動的開展，可規范護理文書書寫質量，提高書寫合格率，應用效果較好，值得推廣。

[關鍵詞] 腦卒中單元;護理文書;品管圈;書寫質量

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2019）10（b）-0045-02

患者住院期間治療與護理工作主要通過護理記錄反映，是處理醫療糾紛、評價護理質量的重要依據[1]。為使腦卒中單元護理文書書寫質量提高，利用頭腦風暴法全員參與，實現腦卒中單元護理文書書寫質量的目的[2]。該次研究對該院2018年1—12月品管圈活動實施前后護理文書質量進行觀察，報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

2018年1—12月期間，該院指定一個科室在腦卒中單元護理文書書寫中推行品管圈活動，2018年1—6月為活動實施前，7～12月為活動實施后，選題為：提高腦卒中單元護理文書文書合格率，由科室7人組成圈員，設置1名組長、1名輔導員、1名記錄員、3名資料采集員及1名數據處理員。

1.2 ?方法

（1）現狀調查。對2018年1—6月期間科室內病例質量進行調查，病歷質控員由科室護理質控員固定擔任，依據湖南省衛生計生委《湖南省醫療機構護理文書書寫規范》，對護理病歷質量進行檢查，包含醫囑單、體溫單、護理記錄單、入院告知書、轉科交接本等，收集相關資料。

（2）存在問題。①醫囑單缺陷：醫囑缺核對者簽名;臨時醫囑中，執行時間及姓名漏簽;缺皮試結果;ST的醫囑執行時間超過15 min;作廢的醫囑有執行時間和執行人簽名等。②體溫單缺陷：體溫漏畫;身高、血壓、體重、大小便及24 h出入水量、手術、洗腸等有漏填項或不規范;高溫后無降溫符號標記;呼吸機使用錯誤標記;死亡、出入院漏項;藥物過敏欄書寫不規范等。③護理記錄單缺陷：生命體征、病情觀察及其他專科情況漏記或與病情不符;24 h出入量統計錯誤;輸血缺記錄;護理記錄與醫師記錄內容不符，如相同時間段內生命體征不一致，相同時間段內病情判斷不一字;缺個體化宣教內容，宣教內容前后銜接不上。④入院知書缺陷：聯系人及電話號碼、護士簽名及時間漏填;各項風險評估漏填或者與病情不符。⑤轉科交接本缺陷：項目漏填，接診護士無簽名。⑥其他：首頁缺護士簽名;臨床路徑單缺護理措施及護士簽名;風險評估單和措施單缺記錄;血糖觀察表漏填或與醫囑不一致;輸血單缺雙簽名;交班報告本缺護士長簽名等。

（3）影響因素分析。組織全員對存在的缺陷問題進行分析，借助魚骨圖從人、事、物3個方面對護理文書書寫不規范的原因進行說明，見圖1。

（4）解決對策。①模擬專科病歷書寫模板。標準模板中，包含危重癥、搶救記錄等模板，尤其是輪轉護士或新入科的護士，需借助護士會、晨會、質量控制反饋會等加強培訓[3];結合臨床專科特點，對專科健康教育標準流程以表格呈現出來，具有規范性與簡明扼要的特點，受到護士的歡迎。②提高護士法制觀念。要求護士在日常學習中，針對基礎護理知識、專科護理知識等加強學習，并在臨床實踐中加以應用，在記錄護理過程時，做到真實、準確、客觀、及時[4]。③高年資護士帶動低年資護士。就職時間較短的護士在書寫護理文書中，難免會出現各種問題，因此，由高年資護士隨時進行指導和解答，對發現的問題及時反饋，經過分析討論后，及時進行整改。可采用一帶一的方式，針對性地檢查與輔導護理文書書寫質量，使護理管理從以往以護士長為主的模式中，轉變為全員積極參與的模式[5]。④與績效掛鉤。在科室績效工作完成質量考核中，納入護理文書書寫質量指標，使護士能從思想上對護理人員書寫質量提高認識，加以重視，提高護士在崗位工作中的責任意識及責任心，將考核與績效掛鉤，利用崗位責任制，提高護理文書書寫治質量。⑤圈內一級質控檢查。由責任護士，每天負責對責任床位病歷檢查，及時糾正與記錄存在的問題，使腦卒中護理文書書寫質量不斷得到提高。

1.3 ?評價標準

根據護理部護理文書書寫質量評分標準，分為4個等級進行質量考核評分：一般護理記錄單、體溫單個30分，醫囑單、書寫總要求各20，總分100分。優秀：≥90分、合格：85～94分、不合格：<85分，合格率=（優秀+合格）例數/總例數×100.00%。

1.4 ?統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件處理數據，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2018年1—6月品管圈活動實施前，腦卒中護理文書書寫合格率為89.95%，2018年7—12月品管圈活動實施后，腦卒中護理文書書寫合格率為99.07%，實施后明顯高于實施前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 ?討論

品管圈活動在腦卒中單元護理文書書寫質量管理中應用，配合PDCA循環模式，通過組建圈子，在計劃、實施、確認、處置循環過程中，對護理文書書寫中存在的質量問題進行發現、分析、討論及解決[6]。從該次研究結果來看，在腦卒中單元護理文書書寫中對品管圈活動進行開展與應，對存在的問題不斷積極的發現，并對問題產生的原因進行深入分析，對工作流程有目標、有計劃的進行改進，從而使存在的問題及時解決，減少護理文書書寫缺陷，一方面促使護理工作效率提升，另一方面也使護理文書書寫質量得到提高[7]。結果表明，通過整改措施的應用，2018年7—12月，護理文書書寫合格率達到99.07%，明顯高于1—6月的89.95%（P<0.05），提示品管圈活動在提高腦卒中單元護理文書書寫質量方面應用效果較好。

品管圈是在對團隊理想、集體精神及群體智慧充分發掘的基礎上，通過PDCA循環模式的應用，持續改進護理文書書寫質量，通過圈員共同分析、討論，對計劃進行制定，對計劃實施的效果進行評價，對存在的問題進行分析，對整改的措施進行商討，全過程都有圈員的參與與討論[8]。對護士個人而言，在護理工作中將規范逐漸變為習慣，對個人潛能進行發掘，通過群體智慧的發揮，使護士的個人參與感、成就感、滿足感得到提升，科室凝聚力提升，對護理文書書寫質量、護理質量的提升均有促進作用[9]。

綜上所述，隨著我國電子信息技術、計算機技術的發展，護理病歷書寫模式、管理機制都發生了巨大改變，也在不斷完善。品管圈活動的開展，不僅在護理文書書寫質量管理中有促進作用，在其他醫療質量持續改進中，品管圈活動也能發揮出巨大的作用。

[參考文獻]

[1] ?茅裕偉.品管圈在提高體溫單書寫正確率的應用[J].實用臨床護理學電子雜志，2019（5）：193-194，198.

[2] ?胡小燕，黃燕，馬海萍，等.品管圈在提高危重癥患者電子護理文書合格率中的應用[J].中國現代醫生，2018，56（35）：161-163.

[3] ?宋婭琴，吳文娟，徐冬萍.品管圈在減少責任護士書寫護理文件時間中的應用[J].中國衛生產業，2018，15（29）：37-39.

[4] ?周霞，鄭玉婷，楊禮菊，等.品管圈在降低電子體溫單書寫缺陷中的應用[J].中國衛生標準管理，2018，9（17）：160-166.

[5] ?席建宏，向啟娥，董正惠.RICU危重患者護理文書管理中品管圈的應用效果[J].中國病案，2018，19（4）：17-19.

[6] ?劉俊榮，張娜.品管圈管理模式對臨床護理工作規范化操作質量持續改進效果[J].中國衛生產業，2017，14（36）：49-50，53.

[7] ?孔梅，呂仙榮，段雨彤，等.品管圈活動對提高電子護理記錄單書寫質量的影響[J].中國婦幼健康研究，2017，28（S3）：260-261.

[8] ?段虹，黃麗莎，葉愛琴.品管圈在提高外科片區電子護理文書書寫合格率中的應用效果[J].當代護士，2017（8中旬刊）：179-180.

（收稿日期：2019-07-12）