耳針對全麻下經腹腔鏡行子宮肌瘤切除術圍手術期鎮痛的效果

楊 軍，翟曉靜，李瑞國，李思海，彭棟梁

(河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

隨著微創外科技術的進步，婦科腹腔鏡手術逐年增多，且多用CO2做人工氣腹。手術及氣腹可激活患者體內各種代謝、內分泌、炎癥反應，從而引起患者術后疼痛、惡心嘔吐、肩痛等并發癥[1]。近年來，利用中西醫綜合措施進行圍手術期疼痛管理、降低應激等促進患者快速康復成為研究熱點[1-4]。本研究觀察耳針對全麻腹腔鏡下子宮切除術圍手術期的鎮痛效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇就診于河南中醫藥大學第三附屬醫院行腹腔鏡下子宮肌瘤切除術的患者80例，按照隨機數字表法分為耳針組和對照組，每組40例。兩組患者年齡、體重指數及合并內科基礎疾病等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會批準，入選患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準 麻醉ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；年齡36～55歲；體質量40～85 kg；無耳針治療經歷；無阿片類藥物成癮性；無出血、凝血功能異常。

1.3 排除標準 阿片類及肌松類藥物過敏者；外耳疑有感染者；合并精神及神經類疾病者；耳穴埋針時出現心慌、頭暈、出冷汗、面色蒼白等表現者；吸毒者。

2 麻醉與治療方法

2.1 麻醉方法 術前2 h飲用300～500 mL 5%葡萄糖水，術中以2∶1輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液及聚明膠肽注射液，輸注速度為8～10 mL/(kg·h)。監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、血氧(SpO2)和BIS監護儀，兩組麻醉前用藥和誘導用藥相同。SLIpA喉罩置入后，機械通氣，維持SpO297%以上，呼氣末二氧化碳(PetCO2)35～45 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，每隔40～45 min追加阿曲庫銨10 mg。采用瑞芬太尼、丙泊酚麻醉維持，術中維持BIS值為45～55，BP、HR波動幅度不超過基礎值的20%。術中采用頭低腳高25°，氣腹壓10～12 mm Hg。術畢前10 min停丙泊酚、5 min停瑞芬太尼。術畢給予丙帕他莫注射液1 mg靜脈輸注。

2.2 治療方法

(1)耳針組 術前1 d由針灸科副主任醫師選取神門、皮質下、交感、子宮、盆腔、肩等耳穴，皮膚消毒后，用無菌止血鉗將撳針(北京中研太和醫療器械有限公司，蘇械注準20152270876，規格0.25 mm×1.30 mm)依次刺入選取穴位并用無菌膠布貼牢。在埋針后每日早(6∶30)、中(11∶30)、晚(16∶30)及睡覺(21∶30)時行耳穴按壓治療，每次按壓5～10 min，以出現酸、痛為度。術中每隔30 min按壓5 min，蘇醒后局部消毒，用0.5 cm×0.5 cm的醫用膠布將王不留行籽貼壓在平喘點(對耳屏尖后)上并按壓5～10 min。兩耳交替，至術后2周停止。耳針及膠布每4 d更換1 次。術后第1日行間斷膝胸臥位，靜脈自控鎮痛(PCIA)48 h。配方：將托烷司瓊0.1 mg/kg、地佐辛注射液0.4 mg/kg加入0.9% 氯化鈉注射液至100 mL，滴注速度為2 mL/h，每滴注1 mL 后，停止 15 min。

(2)對照組 在相應耳穴做假耳針處理。其余治療同耳針組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標與方法 采用VAS評分評估疼痛程度。0 分為無痛，10分為劇痛。記錄蘇醒即刻、術后0.5、12、24、48、72 h的疼痛評分、不同時間段內(術后0～12、12～24、24～36、36～48 h)鎮痛泵有效按壓次數及鎮痛期間不良反應發生情況。肩痛的判斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[5]。

3.3 結果

(1)一般情況比較 兩組患者ASA分級構成比、術中出血量、麻醉時間、手術時間等方面比較無顯著差異(P>0.05)。

(2)丙泊酚、瑞芬太尼用量和喉罩拔出時間比較 耳針組丙泊酚、瑞芬太尼用量少于對照組(P<0.05)，喉罩拔出時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組子宮肌瘤切除術患者丙泊酚、瑞芬太尼用量和喉罩拔出時間比較

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

(3)VAS疼痛評分比較 兩組術后VAS評分均隨時間而降低(P<0.05)；耳針組蘇醒即刻、術后0.5、12、24 h的VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組子宮肌瘤切除術患者VAS疼痛評分比較(分，

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

(4)術后48 h內鎮痛泵有效按壓次數比較 與0～12 h比較，兩組術后各時段鎮痛泵按壓有效次數均減少(P<0.05)；耳針組各時間段內鎮痛泵有效按壓次數均少于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 兩組子宮肌瘤切除術患者術后各時段鎮痛泵有效按壓次數比較(次，

注：與對照組比較，△△P<0.01

(5)不良反應比較 兩組患者鎮痛期間均無呼吸抑制發生。耳針組發生惡心嘔吐、尿潴留、肩痛的發生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組子宮肌瘤切除術患者術不良反應比較[例(%)]

注：與對照組比較，△P<0.05，△△P<0.01

4 討論

《內經》載：“耳者，宗脈之所聚集也。”十二經脈皆分布于耳郭周圍，陽經徑直入耳中或布于耳周,陰經則由絡脈或與陽經相合間接上達于耳。現代解剖學認為，耳郭各部神經分布皆不同，刺激不同耳穴可引起神經沖動和身體不同部位反應，從而調節不同的肢體功能。神門、皮質下具有調節大腦皮質興奮及抑制作用；交感有調節自主神經的作用，對內臟有較強的鎮痛和解痙作用[6]；平喘點具有改善患者一秒用力呼氣容積(FEV1)的作用[7]。耳針治療已廣泛應用于圍手術期[ 1，4，8]，具有良好效果。

本研究結果顯示，耳針組術后鎮痛泵有效按壓次數低于對照組，蘇醒時VAS值低，提示預先耳穴埋針和持續耳穴按壓從中醫的角度可減輕術后氣血不暢、經絡阻滯的問題；從西醫角度提高了機體鎮痛物質的產生與鎮痛效果的維持，從而避免了術后疼痛過敏的發生。同時，耳針組術中丙泊酚和瑞芬太尼用量降低(P<0.05)，表明耳穴埋針與按壓貫徹于術前-術中-術后的全程鎮痛模式有利于減少術中鎮痛鎮靜藥物的應用。

多種原因如鎮痛藥物、CO2氣腹、過長時間的禁食等皆能引起患者術后惡心嘔吐、眩暈嗜睡、尿潴留和呼吸抑制，鎮痛藥物為主要誘發因素[2]。耳針組因圍手術期的耳針操作具有鎮痛作用，減少了阿片類藥物用量，從而降低了術后不良反應發生率。另外，術前2 h飲用糖水、術后采用措施促進CO2快速排出，有利于降低血漿胃動素[3]，耳針可調和氣血、疏通經絡，促進術后胃腸功能恢復，綜合措施降低了惡心嘔吐發生率[3-4]。術后肩痛的發生機制目前普遍認為是由CO2氣體對膈肌、膈神經的刺激引起，研究[9]證實限制氣腹壓力、術畢快速清除腹腔殘余CO2可有效降低術后肩痛發生率。本研究中，術后間斷采用膝胸臥位利于CO2氣體排出，平喘點按壓也可刺激呼吸中樞，改善呼吸功能，促進CO2排出，降低CO2對膈肌、膈神經的刺激[3]。此外，針刺可通過釋放鎮痛物質達到抗傷害性刺激，抑制全身炎癥反應[10]。結果表明，耳針組肩痛發生率降低，與耳針鎮痛機制密切相關。

綜上所述，耳針有利于提高全麻下腹腔鏡手術患者的鎮痛效果，促進患者康復。但本研究樣本量較小，如需推廣，還需要大樣本、多中心的研究。

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