公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)影響因素及控制措施

吳月紅

摘要：隨著我國(guó)的醫(yī)療體制改革逐步深入，公立醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境也在發(fā)生變化，醫(yī)院的工作重心逐漸由個(gè)人衛(wèi)生領(lǐng)域向重大疾病防控、醫(yī)療質(zhì)量控制、規(guī)范用藥和醫(yī)院運(yùn)營(yíng)服務(wù)能力提升等方面轉(zhuǎn)移。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的欠缺、藥品取消加成、醫(yī)保制度變革，以及多年來(lái)醫(yī)療體制積攢下來(lái)的問(wèn)題，使得公立醫(yī)院的壓力不斷增大，來(lái)自各方面的風(fēng)險(xiǎn)愈來(lái)愈多。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重影響著公立醫(yī)院健康穩(wěn)定的發(fā)展，因此加強(qiáng)公立財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)管理，完善監(jiān)督控制機(jī)制，是當(dāng)下公立醫(yī)院改革的重中之重。本文主要研究公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，分析目前公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理中存在的問(wèn)題，總結(jié)出現(xiàn)問(wèn)題的根源，結(jié)合現(xiàn)代發(fā)展思想全面地制定解決措施。明確資金使用狀況，找出公立醫(yī)院財(cái)務(wù)面臨的風(fēng)險(xiǎn)，提高資金使用效益。并以X公立醫(yī)院為例，通過(guò)理論基礎(chǔ)整理醫(yī)院的財(cái)務(wù)流程，找出重點(diǎn)節(jié)點(diǎn)，對(duì)存在的風(fēng)險(xiǎn)分別從總體方面和業(yè)務(wù)方面進(jìn)行識(shí)別和評(píng)估，從財(cái)務(wù)控制環(huán)境和資金收支計(jì)劃等方面制定相應(yīng)的管理措施，借此為其他公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)研究控制提供參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn);影響因素;風(fēng)險(xiǎn)控制

一、當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的現(xiàn)狀

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)問(wèn)題的結(jié)合，是經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容之一。財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)院各方面各個(gè)環(huán)節(jié)不確定性因素綜合影響財(cái)務(wù)系統(tǒng)，是實(shí)際的財(cái)務(wù)收益與預(yù)期財(cái)務(wù)收益發(fā)生偏離的可能。公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)具有普遍性、損失性和客觀性等特征，資金流動(dòng)存在于醫(yī)院的各個(gè)經(jīng)營(yíng)流程，而風(fēng)險(xiǎn)也就隨之誕生，無(wú)論大小都會(huì)為醫(yī)院的正常運(yùn)行帶來(lái)影響。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院也不再是“吃喝不愁”了，同社會(huì)企業(yè)一樣面臨著各種風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)，許多醫(yī)院已經(jīng)意識(shí)到加強(qiáng)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)控制力度的重要性，并且開(kāi)始采取一些行之有效的措施來(lái)避免財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中既有客觀因素又有主觀因素，主要集中體現(xiàn)在負(fù)債較高、收支不平衡和制度不完善等。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的主要分類

（一）籌資風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的籌資風(fēng)險(xiǎn)是指由于籌集資金方面的原因和來(lái)源帶來(lái)的危險(xiǎn)或不確定性。公立醫(yī)院籌集的資金來(lái)源不唯一，而且籌集來(lái)的資金的利息也是有高有低，籌集資金的風(fēng)險(xiǎn)主要來(lái)源于資金成本率超過(guò)投資收益率，這就會(huì)使得醫(yī)院的財(cái)務(wù)入不敷出，出現(xiàn)虧本經(jīng)營(yíng)的現(xiàn)象。

（二）投資風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院給病人治病不單單需要醫(yī)生和藥品，同時(shí)還需要各種先進(jìn)的配套檢測(cè)設(shè)備及新型手術(shù)治療儀器，近年來(lái)醫(yī)療設(shè)備的市場(chǎng)越來(lái)越多，市場(chǎng)上的醫(yī)療設(shè)備種類繁多，產(chǎn)地、型號(hào)、規(guī)格各有差異，價(jià)格也高低不等，但檢查收費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)卻是國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定的，難免會(huì)有考慮不到的因素，導(dǎo)致投資回報(bào)利潤(rùn)達(dá)不到預(yù)期效果，產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)。

（三）用資風(fēng)險(xiǎn)

用資風(fēng)險(xiǎn)顧名思義就是在使用資金過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)。目前公立醫(yī)院中大型醫(yī)療設(shè)備和衛(wèi)生耗材及藥品占用的資金在每個(gè)使用周期內(nèi)比例較大，衛(wèi)生耗材及藥品的存儲(chǔ)和保質(zhì)期，都給醫(yī)院的資金使用效率帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)。

（四）資金分配的風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)院的資金分配有：?jiǎn)T工薪酬、醫(yī)院結(jié)余和醫(yī)院的發(fā)展基金，再分配的過(guò)程中如果過(guò)于偏注重某一方面，就會(huì)產(chǎn)生不均衡發(fā)展，進(jìn)而給醫(yī)院的財(cái)務(wù)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。

三、當(dāng)前公立醫(yī)院存在的主要財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)

（一）取消藥品加成帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

新醫(yī)療改革取消藥品加成這一政策給醫(yī)院造成了很大的經(jīng)濟(jì)壓力，醫(yī)院不得不調(diào)整經(jīng)營(yíng)管理模式，醫(yī)藥分開(kāi)是新型醫(yī)療體系的核心內(nèi)容之一，其目的是避免以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象。隨著醫(yī)改的推進(jìn)，取消了藥品加成，順應(yīng)了社會(huì)發(fā)展的大趨勢(shì)及臨床用藥合理規(guī)范。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展使物價(jià)日益增長(zhǎng)，但我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻未曾有過(guò)大的變動(dòng)。取消藥品加成后，醫(yī)院從政府獲得的資金補(bǔ)助也并未隨之增加，隨著國(guó)家人均收入水平的提高和醫(yī)保全覆蓋，居民對(duì)身體健康越來(lái)越重視，看病的人也不斷增加，使醫(yī)院往往入不敷出，加上現(xiàn)有的補(bǔ)償機(jī)制的欠缺，取消藥品加成后，極大地影響了公立醫(yī)院的收支平衡，給醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)保結(jié)算醫(yī)院資金鏈的影響

現(xiàn)階段由于實(shí)施了全民醫(yī)保及報(bào)銷比例的逐年提高，醫(yī)保資金在醫(yī)院資金收入流的占比越來(lái)越大。因?yàn)獒t(yī)保支付不是實(shí)時(shí)支付，都有一定周期，這樣就加大了公立醫(yī)院的資金流困難，極大地增加了醫(yī)院的現(xiàn)金流風(fēng)險(xiǎn)。如果公立醫(yī)院和社保中心的對(duì)接過(guò)程出現(xiàn)斷檔，就會(huì)影響醫(yī)院藥品、衛(wèi)生耗材和設(shè)備的采購(gòu)、使用，降低醫(yī)院的工作效率，甚至造成對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量下降，反過(guò)來(lái)服務(wù)水平的降低使患者逐步減少，這樣形成惡性循環(huán)，給醫(yī)院造成巨大的財(cái)務(wù)損失。從公立醫(yī)院的立場(chǎng)來(lái)看，醫(yī)保資金的支付并不是每次都能及時(shí)到賬，致使作為經(jīng)營(yíng)方的醫(yī)院在資金方面壓力非常大。

（三）負(fù)債經(jīng)營(yíng)現(xiàn)象

伴隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革，醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日益加劇，為了提高自家的競(jìng)爭(zhēng)力，占有更多的社會(huì)資源，公立醫(yī)院會(huì)聘用醫(yī)療技藝精湛的人才，引進(jìn)最先進(jìn)的醫(yī)療器材，擴(kuò)建辦公場(chǎng)所，各個(gè)方面都在加重醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，為此，目前仍有不少醫(yī)院都在負(fù)債經(jīng)營(yíng)。作為服務(wù)和保證廣大群眾健康的公共機(jī)構(gòu)的醫(yī)院本來(lái)不應(yīng)參與到這些無(wú)謂的競(jìng)爭(zhēng)中去，應(yīng)該把更多的精力投入到疑難雜癥的臨床研究和疾病的預(yù)防控制。現(xiàn)在，要背負(fù)債務(wù)運(yùn)營(yíng)，還和其他醫(yī)院攀比競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)療資源，這種惡性競(jìng)爭(zhēng)不僅會(huì)給醫(yī)療事業(yè)的改革造成嚴(yán)重的影響，而且增加群眾看病的成本，進(jìn)而產(chǎn)生各種“魑魅魍魎”現(xiàn)象，增加醫(yī)患之間的矛盾，不僅制約醫(yī)院的發(fā)展還會(huì)影響社會(huì)的穩(wěn)定發(fā)展。

（四）固定資產(chǎn)配置浪費(fèi)

現(xiàn)如今市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)越來(lái)越激烈，公立醫(yī)院雖然屬于特殊的存在，但也受到了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的影響，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)過(guò)程中，為了提升醫(yī)院自身的知名度而購(gòu)置許多頂尖的醫(yī)療設(shè)備，購(gòu)買這些設(shè)備可能缺少對(duì)市場(chǎng)分析或缺熟練地使用技術(shù)造成使用率不高，部分僅供做實(shí)驗(yàn)，寫報(bào)告，提升醫(yī)院資質(zhì)。盲目上設(shè)備會(huì)導(dǎo)致新設(shè)備利用率低，短期內(nèi)不能帶來(lái)收益，超出公立醫(yī)院自身財(cái)務(wù)的承受能力，給醫(yī)院形成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（五）成本核算風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的管理者大多只注意醫(yī)療服務(wù)，對(duì)財(cái)務(wù)管理不夠重視，忽視了成本核算的重要性，對(duì)成本核算的認(rèn)識(shí)有一些誤區(qū)，導(dǎo)致工作效率低下，風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不到位。成本核算時(shí)間上滯后于其他企業(yè)，在中間過(guò)程中增加風(fēng)險(xiǎn)。盡管醫(yī)院有相應(yīng)的管理制度，但是很多醫(yī)院并沒(méi)有按章辦事，并且執(zhí)行力度不盡人意，效果比較差，在進(jìn)行成本分析的時(shí)候，部分成本項(xiàng)目記錄不完整，缺項(xiàng)少條，增加了成本分析結(jié)果不全面不準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)。

四、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源

（一）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)部原因

1.在資金流動(dòng)環(huán)節(jié)的安全性。醫(yī)院的收入主要來(lái)自門診和住院，重點(diǎn)是門急診收費(fèi)和住院收費(fèi)的控制。當(dāng)今，移動(dòng)支付方便、快捷，已被醫(yī)院廣泛應(yīng)用，但由于系統(tǒng)或網(wǎng)絡(luò)傳輸可能出現(xiàn)問(wèn)題，第三方支付平臺(tái)與HIS 數(shù)據(jù)交換的及時(shí)、準(zhǔn)確直接影響財(cái)務(wù)收費(fèi)結(jié)算的準(zhǔn)確性。HIS 收入與移動(dòng)支付平臺(tái)、收單銀行三方核對(duì)，是移動(dòng)支付準(zhǔn)確結(jié)算的關(guān)鍵，HIS 收入報(bào)表中結(jié)算金額與移動(dòng)平臺(tái)及銀行流水金額可能產(chǎn)生差異。或由于網(wǎng)絡(luò)原因可能致HIS 交易成功，而移動(dòng)平臺(tái)交易未成功等原因，也可能產(chǎn)生差異，加大財(cái)務(wù)對(duì)賬困難。

2.信息化管理?xiàng)l件下財(cái)務(wù)控制主體發(fā)生變化。實(shí)行信息化管理后，財(cái)務(wù)控制方式發(fā)生了根本的改變，財(cái)務(wù)控制的主體轉(zhuǎn)變成財(cái)務(wù)人員與計(jì)算機(jī)軟、硬件系統(tǒng)兩個(gè)因素。由于軟件自身設(shè)計(jì)缺陷，系統(tǒng)與會(huì)計(jì)核算之間脫節(jié)給醫(yī)院造成了一定的財(cái)務(wù)隱患，同時(shí)，會(huì)計(jì)人員對(duì)信息技術(shù)知識(shí)方面掌握是否熟練，直接影響到其在軟件設(shè)計(jì)、測(cè)試和應(yīng)用中能否發(fā)揮監(jiān)督作用。因此，信息化控制已經(jīng)成為財(cái)務(wù)控制的難點(diǎn)。

（二）公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)外部原因

1.政策風(fēng)險(xiǎn)。政策風(fēng)險(xiǎn)是因?yàn)閲?guó)家或地方政府政策的改變帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。隨著醫(yī)改工作的不斷深入，政策變化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)愈來(lái)愈多，如取消藥品加成實(shí)行藥品零差價(jià);不提高甚至降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);醫(yī)保支付方式的調(diào)整等。政策風(fēng)險(xiǎn)不可預(yù)測(cè)且具有強(qiáng)制性。政府出臺(tái)新的物價(jià)政策前，如有疏漏的地方，就會(huì)產(chǎn)生比較惡劣的事故，規(guī)定一旦形成就必須遵守，按照章程行事，會(huì)打亂醫(yī)院原來(lái)制定的規(guī)劃，增加不確定性因素。

2.利率和匯率風(fēng)險(xiǎn)。利率風(fēng)險(xiǎn)指因利率變化使資金的實(shí)際收益與預(yù)期收益發(fā)生偏差，醫(yī)院在籌資過(guò)程中因方式不合理、籌集資金的時(shí)間較長(zhǎng)和制定的方案有缺陷等導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失。匯率風(fēng)險(xiǎn)又名外匯風(fēng)險(xiǎn)，是以外幣計(jì)價(jià)的資產(chǎn)與負(fù)債因外匯匯率波動(dòng)而引起的價(jià)值上漲或下降的不確定性，它可能使以外幣計(jì)價(jià)的資產(chǎn)與負(fù)債的關(guān)系人受益或受損。在引進(jìn)國(guó)外先進(jìn)儀器設(shè)備采用外匯時(shí)就存在著這種風(fēng)險(xiǎn)。

3.科學(xué)技術(shù)革新風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)許多新的前沿技術(shù)，尤其突破了原來(lái)的技術(shù)瓶頸，提高了專業(yè)水平，降低了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)新技術(shù)，新設(shè)備的應(yīng)用又增加了未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)闀r(shí)代在發(fā)展，技術(shù)在革新，方法在進(jìn)步，現(xiàn)在購(gòu)進(jìn)使用的高新技術(shù)產(chǎn)品，隨著時(shí)間的推移在逐漸的貶值，像公立醫(yī)院這種資金比較緊張的單位將會(huì)面臨著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。

五、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的控制措施

（一）保證資金流動(dòng)環(huán)節(jié)的安全，提高財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和掌控風(fēng)險(xiǎn)能力

為保證資金流動(dòng)環(huán)節(jié)的安全，今后醫(yī)院需要加強(qiáng)內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建設(shè)，從服務(wù)窗口、收款數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)處理以及體系安全等各個(gè)方面實(shí)現(xiàn)全方位監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，相應(yīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出警報(bào)予以提醒，然后相關(guān)人員會(huì)采取有效措施來(lái)保證資金的安全。此外，還需控制資金的流出，醫(yī)院業(yè)務(wù)紛繁復(fù)雜，但財(cái)務(wù)收支控制必須收歸財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，明確相關(guān)負(fù)責(zé)人的職責(zé)、權(quán)力。同時(shí)，各項(xiàng)支出應(yīng)嚴(yán)格按照預(yù)算審批金額執(zhí)行，控制非法和不合理的資金流出，真正讓醫(yī)院所有的人員有財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，把財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)融入到醫(yī)院管理的每一個(gè)環(huán)節(jié)中去，在遇到財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要運(yùn)用科學(xué)的辦法規(guī)避處理，領(lǐng)導(dǎo)起著帶頭的作用，從上到下每個(gè)人都加強(qiáng)了風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，公立醫(yī)院才能更好地發(fā)展。

（二）加強(qiáng)內(nèi)部控制完善自身制度

沒(méi)有規(guī)矩不成方圓，制度是公立醫(yī)院的基礎(chǔ)，基礎(chǔ)不牢地動(dòng)山搖，所以必須完善自身的制度，加強(qiáng)自審頻度，發(fā)現(xiàn)漏洞按流程及時(shí)解決，把風(fēng)險(xiǎn)控制在初期。醫(yī)院根據(jù)自身的經(jīng)營(yíng)狀況、風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)及人員機(jī)構(gòu)的安排，建立適合自己的財(cái)務(wù)控制制度。為各部門和相關(guān)人員的行為和業(yè)務(wù)程序提供指導(dǎo)，同時(shí)作為人員與部門進(jìn)行相互監(jiān)督的依據(jù)。

（三）組織實(shí)施醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控制度，建立配套機(jī)制，構(gòu)建醫(yī)院財(cái)務(wù)控制體系

為了保證內(nèi)控制度的有效進(jìn)行，在設(shè)計(jì)會(huì)計(jì)控制時(shí)，在重要的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)建立相互牽制的兩極，使其在業(yè)務(wù)上形成對(duì)立關(guān)系，形成體現(xiàn)合理的權(quán)利分割與牽制的制衡機(jī)制。同時(shí)要使用合理激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)院管理層定期對(duì)會(huì)計(jì)控制制度的執(zhí)行情況進(jìn)行考評(píng)，并根據(jù)考評(píng)結(jié)果進(jìn)行獎(jiǎng)懲，保證會(huì)計(jì)控制制度有效運(yùn)行。此外，構(gòu)建良好的醫(yī)院內(nèi)控運(yùn)行環(huán)境，實(shí)施會(huì)計(jì)控制，包括完善醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)的設(shè)置，清楚界定會(huì)計(jì)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或會(huì)計(jì)主管人員的權(quán)限范圍，建立嚴(yán)格的財(cái)務(wù)人員使用機(jī)制。提高管理者對(duì)會(huì)計(jì)控制運(yùn)行情況的監(jiān)督力度。

（四）總結(jié)和預(yù)測(cè)外部風(fēng)險(xiǎn)

在日常工作中，不斷積累外部風(fēng)險(xiǎn)的種類，把可能遇到的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)如今公立醫(yī)院最主要風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源有：國(guó)家政策、市場(chǎng)環(huán)境、經(jīng)濟(jì)環(huán)境等，對(duì)其進(jìn)行研究，實(shí)時(shí)關(guān)注，適時(shí)調(diào)整醫(yī)院管理措施和局部規(guī)劃，增加醫(yī)院的資金儲(chǔ)備，提高購(gòu)進(jìn)醫(yī)療器械的利用率，提高適應(yīng)外部環(huán)境變化的能力和應(yīng)變能力，減弱外部風(fēng)險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院正常運(yùn)行的消極影響。

六、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，公立醫(yī)院在醫(yī)改推進(jìn)過(guò)程中和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，面臨著各種風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)，要想穩(wěn)定的發(fā)展就必須加強(qiáng)內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)控制，規(guī)避其可控的部分，減弱外部的不可控風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的影響。醫(yī)院要把財(cái)務(wù)管理的方式變被動(dòng)為主動(dòng)、變事后處理為提前預(yù)防。還要建立風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從醫(yī)院的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行把控，盡最大可能減少財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的運(yùn)營(yíng)損失，促進(jìn)公立醫(yī)院健康、快速、高質(zhì)量地發(fā)展。

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