腦白質疏松與急性腦梗死患者動脈內取栓治療不良預后的相關性

舒秀瓊 肖勁松 李華鋼 孫 冬

急性大動脈閉塞型腦梗塞是腦梗塞的一大類，多發展為大面積腦梗塞，預后差，病死率及致殘率可高達90%［1］。2015年發布的多項隨機對照研究結果顯示，機械取栓可明顯提高閉塞血管再通率，改善患者預后［2～6］。但有很多因素影響機械取栓治療的效果，比如年齡、性別、基礎NIHSS評分、取栓24小時NIHSS評分、糖尿病、血管再通情況等［7～9］。腦白質疏松是一個影像學名詞，其描述的是腦白質慢性缺血性改變在CT或MRI上的特征性表現，在老年人中很常見，是公認的影響急性腦梗塞患者預后的危險因素［10～12］。國內外已經有很多研究證明，腦白質疏松會增加靜脈溶栓患者不良預后及癥狀性顱內出血的風險［13～15］，但對于腦白質疏松是否會影響動脈內取栓患者的預后，尤其對于腦白質疏松是否會增加動脈內取栓患者的出血轉化率，目前尚無定論［16～18］。

1 對象與方法

1.1對象 回顧性分析2017年3月～2018年10月于武漢大學中南醫院神經內科就診，經頭頸血管CTA檢查證實為顱內大血管閉塞且行機械取栓治療的49例患者的臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲；②臨床癥狀符合缺血性卒中；③發病或癥狀明顯加重（NIHSS評分≥4分）8 h內（癥狀表現為后循環梗死者12 h內）；④頭部CT平掃檢查示無腦出血，頭頸部血管CTA示C、A1、M1段、椎-基底動脈、P1段等責任血管閉塞；⑤入院時NIHSS評分≥6分；⑥無出血傾向、無嚴重心、肝、腎等實質臟器疾病、近期無重大手術史；⑦患者（委托人）知情同意。排除標準：①CTA提示非顱內大血管閉塞；②CT上顯示梗死體積≥70 ml或梗死體積＞1/3MCA供血區；③本次發病前mRS評分≥2分；④患者合并其他顱腦疾病或其他器官嚴重疾病無法耐受手術者；⑤顱內腫瘤、顱內動脈瘤、顱內血管畸形及可疑蛛網膜下腔出血；⑥家屬拒絕治療方案或無法完成隨訪者

1.2方法

1.2.1臨床資料采集 采集所有入組者的臨床資料，包括性別、年齡、既往病史、入院時收縮壓、入院時NIHSS評分、發病至急診時間、閉塞血管等。根據納入患者入院時急診腦CT檢查結果進行vSS分級評分，由2名經驗豐富的神經內科醫師完全獨立進行分別評分。評分不一致的病例，協商后取得統一評分。vSS評分方法：選取腦CT的3個層面，分別為脈絡叢層面、側腦室中央層面、半卵圓中央層面，分為左側和右側；根據脈絡叢層面及側腦室中央層面決定前循環評分，根據半卵圓中央層面及側腦室中央層面決定后循環評分；前后循環總分均為2分，無病灶記為0分，側腦室周圍融合性低信號記為1分，側腦室周圍融合性低信號延伸到腦灰質記為2分。前后循環最終得分相加，總分大于或等于2分記為中到重度腦白質疏松，總分小于2分記為沒有或輕度腦白質疏松［19］。

1.2.2不良預后判定 根據改良RANKIN量表（mRS量表）評分標準，電話隨訪所有納入患者90天mRS，0～2分記為良好預后，3～5分記為不良預后。院內死亡記為6分，歸類為不良預后。

1.2.3出血轉化判斷標準 主要是指癥狀性顱內出血（sICH），即取栓治療24 h內NIHSS評分增加≥4分，腦CT或MRI檢查顯示顱內出血。所有患者均于取栓治療或癥狀發生后24～36 h或神經功能急性惡化時行腦CT或MRI檢查，判定是否出現出血轉化。

1.3統計學方法 使用SPSS 22統計學軟件進行數據處理。計量資料符合正態分布，采用x±s描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布則采用中位數描述，組間比較采用Mann-Whitney檢驗。計數資料用頻數和百分率描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入49例患者，其中男31例，女18例，年齡46～89（67.12±10.365）歲；入院時平均NIHSS評分為（20.27±6.207）分；發病至急診時間中位數為180 min；前循環梗死37例，后循環梗死12例。49例患者中輕度LA37例（輕度組），重度LA12例（重度組）；兩組性別構成、平均年齡、腦血管病危險因素、發病至就診時間、責任血管及入院NIHSS評分等方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。分析表明，兩組出血轉化率、院內病死率差異無統計學意義（P＞0.05）；3個月不良預后發生率差異無統計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

腦白質疏松的病理生理改變為病變小血管的內皮增生、動脈粥樣硬化和脂質變性，從而導致腦白質慢性缺血性改變。國外研究表明，腦白質疏松增加急性腦梗死患者靜脈溶栓或者機械取栓后的出血轉化率，可能的機制為腦小血管病變導致內皮功能紊亂和血腦屏障的破壞，從而導致即刻再灌注部位的血液外滲［18］。本研究結果顯示，重度腦白質疏松對動脈內取栓患者的出血轉化率及院內病死率并無影響。這一方面可能與中西方的人口異質性、各研究中心的診療差異等有關；另一方面，研究表明動脈內取栓治療后出血轉化主要與癥狀發生至再灌注時間有關，超時間窗患者出血轉化率明顯升高［20，21］，而本研究納入患者發病至就診時間多在6 h內，腦白質疏松引起出血轉化的病理生理機制尚未發生。

表1 不同程度LA患者臨床資料及預后的比較/n（%）±s

表1 不同程度LA患者臨床資料及預后的比較/n（%）±s

項目 輕度LA（n=37） 重度LA（n=12）P性別（女） 13（35.1） 5（41.7）0.683年齡（歲） 65.89±10.575 70.92±9.060 0.146急診NIHSS評分（分） 20.17±6.926 20.30±6.059 0.950發病至急診時間（min） 180 195 0.953前/后循環（前循環） 28（75.7） 9（75.0） 0.962入院時收縮壓（mmHg） 135.49±22.517 141.42±24.202 0.440高血壓病史 23（62.2） 8（66.7） 0.779糖尿病病史 8（21.6） 4（33.3） 0.412高脂血癥病史 4（10.8） 2（16.7） 0.591吸煙 11（29.7） 1（8.3） 0.134飲酒 4（10.8） 2（16.7） 0.591房顫病史 18（48.6） 5（41.7） 0.674溶栓 22（59.5） 5（41.7） 0.282不良預后 22（59.5） 11（91.7） 0.039死亡 9（24.3） 3（25.0） 0.962出血轉化 9（24.3） 2（16.7）0.581

國內外已有很多研究探討腦白質疏松與急性腦梗塞患者動脈內取栓治療預后的相關性［16～18］。由于研究方法、納入標準、排除標準各異，結果沒有統一定論。本研究結果表明，重度腦白質疏松與動脈內取栓治療后不良預后的發生率相關。

腦白質疏松與臨床預后的相關性有多種機制。首先，腦白質病變區域毛細血管密度減低，腦血流量減少，對于缺血的耐受力低；急性腦缺血時，這種側枝循環的缺乏相當于增加腦梗死體積，從而導致不良預后。另外，神經病理學及神經功能影像學顯示，腦白質疏松區域伴隨著髓鞘脫失、少突膠質細胞的缺失以及星形膠質細胞的增生，由此導致遠隔大腦皮層之間的有效連接減少，即神經網絡的有效連接減少，阻礙神經功能可塑性及功能恢復，而兩個大腦半球之間的神經網絡連接是急性腦梗死后功能恢復的基礎［22］。其次，腦白質疏松是公認的導致卒中后認知障礙及卒中后抑郁的危險因素，由此造成病人治療依從性減低，無法充分利用腦卒中后3個月的黃金康復期，從而導致不良預后。

動脈內取栓治療改善患者預后的主要機制是使血管再通，改善腦灌注，而對于重度腦白質疏松患者，由于其腦血管密度及其對缺血耐受力的減低，使得再灌注區域多為無效灌注，即血管再通多為無效再通，從而影響患者預后。但不可否認，仍有一部分重度腦白質疏松患者可從動脈內取栓治療獲益。對于重度腦白質疏松患者是否可予動脈內取栓治療，究竟何種程度腦白質疏松時動脈內取栓治療完全無獲益，需對腦白質病變程度進一步細化分級，且需納入同時期入院的有動脈內取栓適應證但未行動脈內取栓治療的患者作為對照組比較。

總之，本研究表明，重度腦白質疏松對動脈內取栓患者的急性期出血轉化率及院內病死率并無影響，動脈內取栓治療仍是重度腦白質疏松患者安全有效的治療方法。但是，重度腦白質疏松患者動脈內取栓治療后不良預后發生率明顯升高，術前需充分告知患者或家屬預后情況，慎重選擇患者。本研究采用腦CT為LA分級依據，雖然準確度較MRI稍差，但更有利于實際應用。因其為回顧性、單中心、小樣本量研究，結果不甚可靠，尚需進一步前瞻性、多中心、大樣本量研究以證實。