腹主動脈瘤的診斷與處理

劉杰

腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）是指腹主動脈局限性擴張至3.0 cm以上，或者更大。AAA發病率隨著年齡的增長而增加，50歲以下人群較為少見，而74～84歲人群，男性 AAA發病率達12.5%，女性達5.2%［1］。美國每年約有11 000例患者死于AAA，其中AAA破裂占到90%［2］，隨著醫療技術的進步，AAA破裂的發生率呈下降趨勢［3］。西方國家流行病學研究顯示，在過去的30年中，AAA的發病率上升了7倍。據報道，50歲以上的亞洲人群中男性發病率為25.6/10萬，女性發病率為7.6/10萬，男性發病率約為女性的3.5倍。隨著人口老齡化以及檢測手段的更新，我國AAA的發病率呈迅速上升趨勢，但目前國內尚無這方面流行病學調查報告。AAA主要的危險因素包括：男性、吸煙、肥胖、年齡65歲以上、高膽固醇血癥、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、高血壓、外周動脈疾病史和AAA家族史［4］。各種危險因素對AAA和動脈粥樣硬化的影響程度并不相同。

1 腹主動脈瘤的臨床診斷

1.1體格檢查 腹部觸診可在臍平面周圍觸及搏動性包塊，聽診有時可聞及血管雜音，但腹部體檢觸診準確率并不高，常因肥胖（特別是腹部腰圍＞100 cm）、腹脹和較小的動脈瘤使診斷的準確率降低。研究發現，腹部體檢對AAA的診斷只有68%的敏感度和75%的特異度［5］。部分AAA擴張后可能壓迫下腔靜脈導致雙下肢水腫。

1.2影像學檢查

1.2.1X線 動脈瘤壁鈣化時，通過普通的腹部X線平片可發現，動脈瘤壁未鈣化時無法觀及。腹部超聲檢查：腹部超聲檢查是首選無創的檢查方法，經驗豐富的操作者，對AAA診斷有95%的敏感度和近100%的特異度［6，7］。

1.2.2腹部CT血管造影（CTA） 作為一種有創檢查手段，腎外總主動脈容積、軸徑和橫徑均可反復測量［8］。與超聲檢查相比，可以更清晰地顯示腹主動脈瘤的全貌及其與周圍組織結構如腎動脈、腹膜后及脊柱的關系，以及腹膜后血腫等。其診斷準確率幾乎達100%。

1.2.3MRA和血管造影 二者雖可作為腹主動脈瘤的診斷手段，但相對少用，尤其是后者，主要作為腹主動脈瘤腔內修復術中的評估手段。對于腎功能不全的患者，可以考慮行MRA檢查。

因大多數腹主動脈瘤患者無臨床癥狀，經日常體格檢查進行篩查能提高發現率，同時需要結合上述影像學檢查以進一步明確診斷。腹部超聲作為一種無創檢查往往更容易讓患者接受。腹主動脈瘤破裂病死率高，須盡快做出診斷，緊急處理。AAA破裂患者常有典型的三聯癥：腹部或背部劇痛、腹部搏動性包塊以及突發低血壓。但這種三聯癥有時并不一定同時發生，約60%的病例可能會誤診。因此，特別是對有AAA危險因素的患者，必須注意非典型的臨床表現和突發非特異性的背部或腹部疼痛。

2 腹主動脈瘤篩查

2009年發表的一項大規模的多中心隨機、對照、10年隨訪的AAA篩查研究［9］，70 000例65～74歲參與者被隨機分配到超聲檢查組或對照組，通過腹部超聲來發現AAA，并進行監測隨訪和擇期手術。研究表明，AAA相關病死率在4年隨訪中降低42%，10年隨訪中降低48%，參與者在整個研究期間持續獲益。篩查的主要好處是可減少AAA相關病死率，但這并不能明顯改善人群的全因病死率［7］。老年、吸煙和有主要危險因素的男性最有可能從篩查中收益，而65歲以下較年輕的男性和從未吸煙的人群患AAA的風險較低。此外，女性發生AAA的風險較低。研究表明篩查對女性并無顯著益處。有AAA家族史者患AAA的風險可能加倍，部分學者建議對有家族史的男性和女性均需考慮進行篩查。AAA篩查也會產生一些不利的影響，如增加不必要的AAA修復手術相關的并發癥發生率和病死率，但其病死率低于在沒有篩查的情況下AAA相關的病死率。2014年美國預防服務工作組織（USPSTF）更新了其在2005年超聲篩查AAA診斷指南。2014年 USPSTF指南［7］建議：①推薦對65～75歲的男性有吸煙史（一生中至少吸煙100支）人群，進行篩查；②選擇性地對有高風險因素的不吸煙的65～75歲男性進行篩查；③指南建議對65～75歲吸煙的女性進行篩查；④不建議對65～75歲不吸煙的女性進行篩查。雖然74歲以上人群AAA的風險明顯增高，但是這一群體不太可能從篩查和隨后的手術明顯受益，因為該群體可能伴隨其他疾病和并發癥。現行的指南不提倡對動脈瘤直徑＜3 cm患者反復篩檢。美國心臟病學會（ACC）和美國心臟協會（AHA）根據AAA的大小，提出了篩查的間隔時間和處理方案［1］（表1）。最近 The Society for Vascular Surgery指南［10］推薦對AAA直徑為4～4.9cm的患者每12個月進行監測。

表1 ACC和AHA指南對不同直徑腹主動脈瘤患者的處理方案

3 治療

3.1一般治療 戒煙可能有一定療效，有研究發現患者吸煙會增加AAA擴張速度每年0.4 mm［11］。

3.2藥物治療 指南建議AAA直徑＞5.5 cm的患者才考慮手術治療，然而經腹部影像學檢查發現的AAA約90%直徑＜5.5 cm，屬于所謂“小AAA”。研究表明，這些患者雖經手術治療，但并不能提高其存活率。為使此類患者在疾病早期接受有效治療，避免瘤體進一步擴大，有學者開展了AAA病因學以及相關藥物治療的相關研究，以期找到能夠阻斷疾病進程或能夠為手術治療提供輔助作用的藥物。目前臨床常用藥物治療有以下幾種：

1）抗高血壓。從理論上講，降低患者的動脈血壓可減少動脈瘤的擴張速率。①ACEI/ARB。用于治療腹主動脈瘤，不僅有降壓作用，還具有逆轉血管內皮功能紊亂、減緩動脈粥樣硬化進程、以及直接抑制心血管病理性重塑的功能。然而，Hackam等［12］一項回顧性研究發現，在65歲以上AAA患者人群中，服用ACEI可增加腹主動脈瘤的穩定性，降低AAA破裂的風險，且該作用獨立于降壓作用之外。但另一項納入1701例腹主動脈瘤患者的前瞻性研究卻發現，ACEI不但不具有延緩AAA進展的作用，反而會加快其發展［13］。而Lederle等多中心研究表明 ACEI/ARB對AAA擴張無確切療效［14］。總之，ACEI/ARB在治療腹主動脈瘤方面機制研究較為清楚，雖然目前關于其在腹主動脈瘤的療效存在一些分歧，但不能就此否定其作用，仍需要進一步的臨床研究加以證實；②β受體阻滯劑。早期動物研究發現，β受體阻滯劑可通過降低血壓和抑制基質蛋白降解來抑制腹主動脈瘤的擴大。最近的一項回顧性研究也發現β受體阻滯劑不能改善腹主動脈瘤患者的臨床結局，甚至可能會增加不良事件的發生［15］。有隨機試驗結果表明［16］，β受體阻滯劑在抑制腹主動脈瘤擴張方面可能作用不明顯，但對于降低心血管事件發生率可能有一定的作用。因此，對于合并高血壓、冠心病和心力衰竭等心血管疾病的腹主動脈瘤患者，為減少相關不良心血管事件發生，可適當地使用β受體阻滯劑，或者AAA術后使用β受體阻滯劑。

2）他汀類藥物。一項回顧性研究表明，服用他汀類藥物可減緩AAA擴張速度［17，18］。而另一項前瞻性研究沒有得到上述結論［19］。近期，一項meta分析提示［20］，他汀類藥物在預防直徑＜55 mm的腹主動脈瘤進一步擴張方面效果明顯，可一定程度地減緩腹主動脈瘤的進展，應在腹主動脈瘤患者中常規使用。另外，多項研究表明，AAA術后患者使用他汀類藥物可減少整體心血管疾病發生風險和改善AAA修復后患者的全因病死率［21，22］。而最近的一項回顧性研究發現，AAA患者術前使用他汀類藥物并不能降低心肌梗死發生率和死亡率［23］。總之，他汀類藥物在腹主動脈瘤可作為術后常規使用藥物，但術前使用缺乏臨床證據，需多中心大規模的臨床研究以待進一步確認。

3）抗血小板藥物。一項綜述表明［24］：抗血小板藥物對于減緩腹主動脈瘤的擴張速度可能有效，但需要大規模的臨床研究加以證實。另外，抗小血板藥物對于預防腹主動脈瘤患者心血管事件的發生可能也具有重要的作用。

4）抗生素。有研究發現，主動脈壁中層繼發感染可能來自肺炎衣原體，其會促進AAA發展，大環內酯抗生素（roxithromycin）和強力霉素（doxycycline）對抑制 AAA增長有一定作用［25，26］。

5）白三烯拮抗劑（普魯司特）。有動物研究表明，白三烯拮抗劑普魯司特能明顯減緩AAA擴張速率［27］，但目前未見臨床試驗報道，需行臨床試驗進一步證實療效。

總體來說，藥物治療對AAA的治療作用有限。

3.3手術治療

3.3.1手術時機 隨著動脈瘤的擴大，AAA膨脹速率（表2）和破裂風險增加［1］。一項 Meta分析表明，AAA整體增長率和破裂風險比之前建議的要小，并且支持更長時間的觀察（表3）［1］。手術處理的風險不應超過降低病死率的收益。近20年來，隨著主動脈腔內修復手術（endovascular aortic repair，EVAR）的發展，有學者建議對小AAA也可施行創傷較小的EVAR來治療，目前臨床指南仍將AAA直徑5.5 cm作為閾值來進行選擇性修復手術。

表2 AAA直徑與擴張率的關系

表3 AAA直徑大小與12個月破裂的風險性

3.3.2手術方式 多數指南推薦的AAA手術適應證為AAA直徑＞5.5 cm或增長速率每年＞1.0 cm，出現腹部、背部疼痛或觸痛，遠端動脈栓塞癥狀。目前AAA手術治療方法主要有開放手術和EVAR修復兩種方法，還有一些學者應用腹腔鏡技術治療AAA，但是由于其需要特殊的手術器械和學習曲線較長，未能在臨床上得到廣泛推廣。多項隨機研究表明［26，28］，從遠期隨訪來看，在手術死亡率方面，開放手術和EVAR之間差異無統計學意義。然而，開放手術30 d的手術死亡率在4%～5%之間，而EVAR只有1%～2%，EVAR明顯改善了AAA術后早期結果。在術中出血、手術時間、術后并發癥發生率和平均住院時間等方面EVAR也有明顯優勢，隨著EVAR手術技術和腔內移植物材料結構的不斷改進，現在EVAR已成為治療AAA的首選方法。但是，也有臨床研究表［29，30］，EVAR與開放手術比較，患者收益基本上只是在手術后2～3年期間。此外，行EVAR的患者有更高的移植物并發癥發生率和再次手術干預率，EVAR的遠期性價比不高。患者的年齡也可能是決定何種方法時的重要考慮因素，一般來說，似乎EVAR手術更適合年老體弱患者。但一項多中心包括881例AAA患者手術的臨床研究，比較了EVAR和開放手術的9年隨訪結果證實，年齡＜70歲患者行EVAR能更好地提高存活率，而年齡≥70歲的患者行開放手術修復療效可能更好［30］。

AAA破裂的治療具有挑戰性。在美國，AAA破裂是造成4%～5%突然死亡的原因。多達50%的AAA破裂患者未能到達醫院就已死亡，那些在手術室里存活的患者病死率也高達50%。為提高手術成功率應注意以下幾點：①手術室須具備既能行開放手術也能實施EVAR的條件，且實行開放手術和EVAR均大于10例/年；②進門到干預時間小于90min；③術前維持控制性低血壓，收縮壓維持在70～80 mmHg。出血尚未控制前進行復蘇會增加出血量和降低存活率，維持患者神志清醒和防止出現ST段下降即可；④開放中心靜脈通路，放置動脈壓力監測導管和導尿管；⑤EVAR術后除常見并發癥外，還應關注與腹部血腫相關的腹腔間隔室綜合征，如果膀胱壓力＞30 cmH2O或25 mmHg須及時行后腹膜血腫引流，可明顯提高存活率。同擇期AAA修復術一樣，有眾多研究表明，EVAR與開放手術修復AAA破裂的存活率比較差異無統計學意義［31～33］。但如手術適應證選擇合適，EVAR術后患者恢復較快，費用也大大降低。甚至有研究提示AAA破裂列為不適宜EVAR［34］。2014年英國的一項meta分析表明，EVAR與開放手術修復AAA破裂患者，90天存活率無明顯差異，但EVAR對女性患者獲益大于男性患者［35］。Peters等［36］總結了近年來相關的臨床前瞻性隨機對照研究發現，在有手術經驗的大血管中心，EVAR已是首選的治療方法，但尚缺乏明確的證據；并指出為降低AAA破裂的病死率，患者應相對集中于這些中心進行治療。同時最近日本的一項研究表明，對于AAA破裂的治療，EVAR救治的總體死亡率明顯低于開放手術，且感染發生較低［37］。影響破裂AAA患者生存的關鍵因素是盡量減少發病到手術干預的時間，以及具有一支既有開放手術又有EVAR治療AAA豐富經驗的手術團隊。

綜上所述，AAA發病率越來越高，臨床篩查及動態的監測極為重要。治療方面，藥物當前療效有限，但隨著研究的進一步深入，藥物對AAA的控制可能取得突破。對于達到AAA手術適應證的患者，隨著植入物不斷改進，EVAR將被進一步證實為首選的治療方法。