44例輸血不良反應(yīng)系統(tǒng)評(píng)估分級(jí)

楊 楠，丁佳棟，王藝媛，張曉晶，張曉萍

(甘肅省人民醫(yī)院輸血科，甘肅蘭州 730000)

血液作為臨床上一種特殊的醫(yī)療資源，在進(jìn)行失血性休克搶救、外科手術(shù)、慢性貧血等患者的治療中發(fā)揮著重要作用，但是由于血液成分的復(fù)雜性以及患者個(gè)體之間的差異，在輸血治療中可能會(huì)產(chǎn)生一定的輸血不良反應(yīng)[1-4]。國(guó)內(nèi)很多輸血工作者和相關(guān)學(xué)者都進(jìn)行過(guò)輸血不良反應(yīng)的調(diào)查研究，絕大多數(shù)以輸血不良反應(yīng)的統(tǒng)計(jì)報(bào)道為主并沒(méi)有進(jìn)行輸血不良反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估。截至目前，輸血領(lǐng)域還沒(méi)有形成統(tǒng)一、規(guī)范、文件性的輸血不良反應(yīng)分類(lèi)分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。2010年美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(CDC)與美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)共同推出了美國(guó)輸血預(yù)警系統(tǒng)報(bào)告制度，統(tǒng)一規(guī)定了輸血不良反應(yīng)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。從輸血反應(yīng)的肯定程度、嚴(yán)重程度以及輸血相關(guān)可能性的大小3個(gè)方面分別對(duì)輸血不良反應(yīng)進(jìn)行了系統(tǒng)的分級(jí)評(píng)估，該評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員上報(bào)輸血反應(yīng)結(jié)果的準(zhǔn)確性、嚴(yán)謹(jǐn)性以及避免反應(yīng)的漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)有著重要的臨床意義。本課題組參考2018年9月26日最新發(fā)布的《輸血反應(yīng)分類(lèi)》WS/T624-2018衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)[6]和美國(guó)輸血預(yù)警系統(tǒng)報(bào)告制度，對(duì)本院2016-2018年期間發(fā)生的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行了評(píng)估分級(jí)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1材料來(lái)源 按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，臨床醫(yī)生對(duì)發(fā)生輸血不良反應(yīng)的患者填寫(xiě)輸血不良反應(yīng)回饋單并報(bào)送至輸血科。選擇2016-2018年期間臨床醫(yī)生上報(bào)的輸血不良反應(yīng)病例共44例，進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。

1.2方法 (1)回顧性查閱發(fā)生輸血不良反應(yīng)的44份輸血病例(查閱相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、病程記錄、護(hù)理記錄、手術(shù)記錄等)，獲取患者基本信息、輸血反應(yīng)臨床癥狀和輸血前后的生命體征等相關(guān)信息；(2)從輸血不良反應(yīng)的肯定程度、嚴(yán)重程度以及輸血相關(guān)可能性的大小3個(gè)方面對(duì)發(fā)生的輸血不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估和分級(jí)。

1.3輸血不良反應(yīng)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)輸血傳播性感染；(2)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；(3)過(guò)敏反應(yīng)；(4)輸血相關(guān)低血壓；(5)輸血相關(guān)呼吸困難；(6)急性/速發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)；(7)輸血相關(guān)循環(huán)超負(fù)荷；(8)輸血相關(guān)急性肺損傷；(9)鐵超負(fù)荷；(10)肺血管微栓塞；(11)空氣栓塞；(12)輸血后紫癜；(13)其他，以上輸血不良反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參考《輸血反應(yīng)分類(lèi)》WS/T624-2018衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4輸血不良反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1輸血不良反應(yīng)類(lèi)型的肯定程度分類(lèi) (1)確定：患者出現(xiàn)的臨床癥狀完全符合相應(yīng)輸血不良反應(yīng)的全部定義標(biāo)準(zhǔn)；(2)基本確定：患者出現(xiàn)的臨床癥狀未完全達(dá)到定義要求但是基本符合相應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)疑似：患者疑似某種輸血不良反應(yīng)但沒(méi)有符合定義標(biāo)準(zhǔn)的明確臨床表現(xiàn)。

1.4.2輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分類(lèi) (1)輕微：輸血不良反應(yīng)的臨床癥狀輕微，不干預(yù)也不會(huì)造成明顯的不良后果；(2)中等：需要醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)，一般處理后癥狀可迅速緩解，無(wú)明顯不良后果；(3) 嚴(yán)重:輸血不良反應(yīng)的臨床癥狀嚴(yán)重，醫(yī)生必須立即采取干預(yù)措施，否則可能會(huì)威脅患者生命。

1.4.3與輸血相關(guān)可能性的大小 (1)相關(guān)性極高：患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀只可能由輸血導(dǎo)致，不存在其他原因；(2)很可能相關(guān)：患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀由輸血原因?qū)е碌目赡苄宰畲螅⒉荒芘懦渌颍?3)相關(guān)性較小：患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)癥狀由其他原因?qū)е碌目赡苄宰畲螅⒉荒芘懦斞颉?/p>

2 結(jié) 果

2.1基本情況 2016-2018年期間，本院輸注異體血患者共29 662例，其中男性16 165例，女性13 497例，有44例發(fā)生輸血不良反應(yīng)，發(fā)生率為0.15%，年齡最小的3歲，最大的89歲，有輸血史29例，占65.9%，無(wú)輸血史15例，占34.1%。查閱電子病例記錄中的病程記錄、護(hù)理記錄、相關(guān)檢查報(bào)告記錄、醫(yī)囑執(zhí)行記錄、用藥記錄后經(jīng)輸血不良反應(yīng)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，急性溶血性輸血反應(yīng)1例，輸血相關(guān)低血壓反應(yīng)1例，過(guò)敏反應(yīng)24例，非溶血性發(fā)熱反應(yīng)16例，輸血相關(guān)呼吸困難1例，其他1例。見(jiàn)表1。

表1 輸注血液成分及輸血不良反應(yīng)類(lèi)型情況[n(%)]

2.2輸血不良反應(yīng)肯定程度分級(jí)評(píng)估 44例輸血不良反應(yīng)經(jīng)查閱電子病例,對(duì)照輸血不良反應(yīng)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后,其肯定程度經(jīng)評(píng)估后“確定”35例，占79.5%，“基本確定”6例，占13.6%，“疑似”2例，占4.5%。見(jiàn)表2。

2.3輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估 44例輸血不良反應(yīng) 經(jīng)查閱電子病例,對(duì)照輸血不良反應(yīng)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后,其嚴(yán)重程度經(jīng)評(píng)估后“輕微”9例，占20.5%，“中等”33例，占70.5%，“嚴(yán)重”2例，占4.5%。對(duì)于“輕微”程度的輸血反應(yīng),臨床一般減緩輸注速度后,患者癥狀得到一定程度緩解；對(duì)于大多數(shù)“中等”程度的輸血反應(yīng),臨床一般給予地塞米松或異丙嗪后患者癥狀可得到一定程度緩解；對(duì)于 “嚴(yán)重”程度的輸血反應(yīng),應(yīng)立即停止輸血，復(fù)查血型以及配血結(jié)果，根據(jù)患者表現(xiàn)出的臨床癥狀對(duì)癥治療，密切觀察。見(jiàn)表3。

表2 輸血不良反應(yīng)肯定程度分級(jí)評(píng)估結(jié)果[n(%)]

注：/表示該項(xiàng)無(wú)數(shù)據(jù)

表3 輸血不良反應(yīng)嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)估結(jié)果[n(%)]

2.4輸血不良反應(yīng)輸血相關(guān)可能性大小分級(jí)評(píng)估 44例輸血不良反應(yīng)經(jīng)查閱電子病例,對(duì)照輸血不良反應(yīng)分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后,其輸血相關(guān)可能性大小經(jīng)評(píng)估后“相關(guān)性極高”38例，占86.4%，“很可能相關(guān)”5例，占11.3%，“相關(guān)性較小”1例，占2.3%。見(jiàn)表4。

表4 輸血不良反應(yīng)輸血相關(guān)可能性大小分級(jí)評(píng)估結(jié)果[n(%)]

3 討 論

本院2016-2018年期間輸血不良反應(yīng)發(fā)生率為0.15%，低于國(guó)內(nèi)楊芳年等[7]報(bào)道的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率0.27%和陳月寬等[8]報(bào)道的輸血不良反應(yīng)發(fā)生率0.31%。這可能與本院對(duì)血液制品發(fā)放前進(jìn)行了血液輻照有關(guān)[9]，經(jīng)一定劑量的放射線輻照后，滅活了血液制品中的淋巴細(xì)胞，有效降低了先天性免疫缺陷患者、獲得性免疫抑制患者以及接受Ⅰ、Ⅱ級(jí)親屬血液等患者發(fā)生輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。在發(fā)生的輸血不良反應(yīng)中以過(guò)敏反應(yīng)和非溶血性發(fā)熱反應(yīng)為主，分別占54.4%和36.4%，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道[10-12]相一致。輸注各種成分血發(fā)生輸血不良反應(yīng)的概率由大到小依次為紅細(xì)胞(41.0%)、血小板(31.9%)、血漿(22.7%)、冷沉淀(4.5%)。

在“肯定程度”方面，絕大多數(shù)輸血不良反應(yīng)可以根據(jù)患者表現(xiàn)出的臨床癥狀和輸血前后的生命體征的變化進(jìn)行基本的判斷，但是臨床反饋結(jié)果幾乎全部以發(fā)熱和過(guò)敏為主，其中漏報(bào)了1例急性溶血性輸血反應(yīng)、1例輸血相關(guān)低血壓和1例輸血相關(guān)困難，漏報(bào)率達(dá)6.8%。在查閱病例中發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生對(duì)輸血不良反應(yīng)類(lèi)型的認(rèn)知度單一，主要集中在過(guò)敏反應(yīng)和發(fā)熱反應(yīng)，不能很好地區(qū)分其他類(lèi)型的反應(yīng)。這可能會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)生不能迅速對(duì)輸血不良反應(yīng)類(lèi)型做出準(zhǔn)確的判斷而影響后續(xù)的治療和處理。

在“嚴(yán)重程度”方面，95.5%的輸血不良反應(yīng)屬于輕中度，患者減緩輸注速度或臨床醫(yī)生進(jìn)行干預(yù)后患者癥狀可得到有效改善[13]； 對(duì)于嚴(yán)重程度的輸血不良反應(yīng)，經(jīng)臨床采取相對(duì)的治療措施后患者癥狀好轉(zhuǎn)，但并沒(méi)有主動(dòng)積極的對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的原因進(jìn)一步的追蹤分析。輸血科人員根據(jù)后期上報(bào)的反應(yīng)查閱病例，往往存在一定的滯后性和被動(dòng)性[14-15]，建議和臨床溝通，設(shè)計(jì)輸血不良反應(yīng)分類(lèi)分級(jí)評(píng)估表，在回收血袋時(shí)一并反饋輸血科，對(duì)發(fā)生嚴(yán)重輸血反應(yīng)的病例深入分析原因，避免該患者再次輸血時(shí)發(fā)生輸血安全隱患。

在“輸血相關(guān)可能性大小”方面，有86.4%的不良反應(yīng)相關(guān)性極高，可以確定產(chǎn)生的不良反應(yīng)是由輸血原因引起的；有13.6%的不良反應(yīng)相關(guān)性較低，可能是由其他原因?qū)е碌牟⒎禽斞涣挤磻?yīng)，但是在臨床反饋的發(fā)生不良反應(yīng)的回饋單中，這13.6%的不良反應(yīng)均認(rèn)為和輸血相關(guān)[16]，部分程度上造成了血液資源的浪費(fèi)。

4 結(jié) 論

輸血不良反應(yīng)的分級(jí)評(píng)估有利于反應(yīng)的診斷識(shí)別，能夠在一定程度上避免不良反應(yīng)的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)，有利于對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)的原因進(jìn)行深

入分析，對(duì)日后建立輸血預(yù)警機(jī)制通過(guò)了參考。