我國未成年人醫療同意權行使制度探析

趙一迪

上海師范大學，上海 200234

一、我國未成年人醫療同意權制度現狀

醫療同意權是指患者在醫療機構就診過程中，知悉醫方將對其實施的醫療措施，并明確向醫方表示同意或不同意接受治療的權利。醫療同意權包括患者的知情權和同意權或選擇權，知情權是患者有權被告知自己病情及醫生欲采取治療措施，同意權或選擇權是指患者知情權實現后對醫生治療措施或方案有權選擇同意與否。未成年人醫療同意權是指將醫療同意權的行使主體限定為不具備民事行為能力或者限定行為能力未成年人。

我國立法中并不存在未成年人醫療同意權制度，對未成年人權利的保護主要是民法監護制度，而現行法律對醫療同意權主體規定也僅限于成年人，對未成年人的醫療同意權，法律或對其進行直接剝奪即不做規定或間接將其權利過度給監護人或其他相關人行使。衛生部《醫院工作制度》第40條附錄第6條，將患者實施手術的醫療同意權行使主體規定為患者家屬或單位。國務院《醫療機構管理條例》第33條則在肯定患者本身權利同時，將患者的醫療同意權賦予其親屬或關系人，且限定代為行使需患者本人同意的前提。《侵權責任法》第55條，對醫療同意權有所改進，肯定患者同意權、知情權及權利行使方式，并設置醫療機構侵權責任，但仍未完全將醫療同意權賦予患者自身，而是以但書條款將其轉移給近親屬。

二、我國未成年人醫療同意權制度存在的問題

(一)直接否定未成年人的醫療同意權行使能力

我國立法缺乏對未成年人醫療同意權制度的規定，即立法對未成年人是否擁有醫療同意權是持否定態度的。然而借鑒《民法總則》第18條對未成年人的規定，“十六周歲以上的未成年人，以自己的勞動收入為主要生活來源的，視為完全民事行為能力人。”而此種具備完全民事行為能力的未成年人卻并不具備醫療同意權的行使權利。參照衛生部與國家中醫藥管理局2002年聯合頒布的《病歷書寫基本規范(試行)》第10條第1款的規定，可認為“患者本人”應包含所有完全民事行為能力人，也包含上述《民法通則》第11條第2款中的“未成年人”。

(二)對未成年人醫療同意權的代行使沒有限制

立法對未成年人醫療同意權的間接剝奪即表現為將其醫療同意權轉移給相關人行使，但立法對此“相關人”的范圍卻未作規定。例如“家屬”、“關系人”、“近親屬”、“監護人”、“法定代理人”、“單位”等。除代為行使醫療同意權的權利人范圍問題，立法對代為行使人的代為行使權本身也未作相關限制，由此引發實踐中代為行使人濫用代為行使權侵犯患者尤其是未成年人醫療同意權的現象時有發生。

“訂單式”人才培養是校企合作、校園合作的另一種方法。在云南經濟管理學院陳香艷的《高職院校學前教育專業實施“訂單班”的幾點思考》中提出：“訂單式”人才培養是當下我國職業教育體系中校企合作的重要方式，按照企業的要求去培養人才能節約很多成本，對應用型人才培養具有積極作用。在“訂單式”人才培養的過程中，第一，了解市場人才的需求情況。第二，確定訂單培養賬目。第三，組建賬目工作組。第四，建全組織保障制度。第五，進行校園之間的深度融合。訂單式人才培養已是高職教育實踐中一種有效的人才培養模式，值得地方本科院校學習、借鑒、推廣。

三、我國未成年人醫療同意權行使制度構建

(一)未成年人醫療同意能力的確定

賦予未成年人醫療同意權代為行使主體代為行使權的目的是為了最大限度維護未成年人的利益，而非賦予其決定未成年人身體健康或生死的權利。未成年人醫療同意權代為行使主體只能在維護未成年人最大利益的原則下，才可代為行使未成年人醫療同意權。

以醫療同意能力為標準進行多元化立法是目前國際上所采取的較為普遍的立法模式，以歐洲大陸國家為例，其以年齡為限，將未成年人的醫療同意能力劃分為完全不具備醫療同意能力、具備不完全醫療同意能力和具備完全醫療同意能力，劃分的年齡分界線分別是12歲或14歲、16歲，其最終劃分依據仍依賴于對民事行為能力的判斷，由此可見，將未成年人民事行為能力劃分與未成年人醫療同意能力判定相掛鉤，較為可行。

根據《民法總則》對未成年人行為能力的規定，可將其劃分為三類，即八周歲以下的完全無民事行為能力人、八周歲以上不滿十八周歲的限制民事行為能力人和十六周歲以上能夠以自己勞動收入為主要生活來源的視同完全民事行為能力人。相對應的，完全民事行為能力人可以憑借自身的能力識別和認知醫療機構所采取的醫療措施或方案，并能夠對治療結果進行理解、評價和判斷，因此此類未成年人應認定其具備醫療同意能力。限制民事行為能力人因其可以實施與其年齡、智力相適應的民事法律行為，因此應認為未成年人中限制民事行為能力人具備部分醫療同意能力，可以行使與其認知水平相適應的一些特定種類醫療行為的醫療同意權，在其拒絕治療或者做出的醫療自決結果明顯侵犯自身利益時，可以由法定監護人否決其此次醫療同意權的有效性。對于完全無民事行為能力人則不具備醫療同意能力，亦無法行使醫療同意權。

(二)對未成年人醫療同意權代為行使的進行合理限制

出于保護未成年人合法權益的考慮，尤其是關乎其身體健康權和生命權，不宜過度擴張未成年人醫療同意權代為行使主體的范圍。目前各國對未成年人醫療同意權代為行使的主體立法規定不盡相同，英國法律規定代為行使的主體一般是父母，以地方未成年人保護當局為補充，特殊情形下，代為監管人也可代為行使。美國法規定，未成年人醫療同意權的代為行使主體為父母、其他法定監護人或法院指定的監護人。我國臺灣地區限定的代為行使主體為法定代理人、親屬或關系人，通常情況下是未成年患者的父母。日本法沒有明確規定未成年人醫療同意權代為行使的主體，但是實踐中一般是限定為父母代為行使。

1.未成年人醫療同意權代為行使主體限制

由此可見，未成年人醫療同意權的代為行使主體一般限定在法定代理人內，可擴張至代為監管人、指定監護人、地方未成年人保護當局等，甚至在發生爭執時，法院可介入。本文建議將未成年人的醫療同意權代為行使主體依照民法中關于監護制度的規定將其限定在未成年人法定代理人的范圍內，在此基礎上，設置第三方監督機構監督此醫療同意權的代為行使。

面對千島湖水域面積大、湖畔地形復雜等特點，淳安還建立了全方位的護漁防控系統，并將漁業資源納入專項目標考核內容，推動公、檢、法等多部門聯動。千島湖發展集團專門成立150余人的護漁大隊，配合漁政局布設20個資源保護管理組，常年堅守在千島湖的各個角落。

實施政府會計制度改革，能夠促進事業單位的財務管理改革。政府會計制度改革主要有兩個方面，實際改革和制度改革。在實際改革中，會計必須以權責發生制為基礎，在此基礎上建立新的政府財務報告制度。

未成年人的醫療同意能力，是指未成年人所具備的對醫療行為的性質、程度、目的、效果及可能的后果所理解、評價與判斷的能力。因其涉及到行為人對事物的認知和判斷，本文建議將關于民事行為能力的規定作為判斷未成年人是否具備醫療同意能力的可參考標準，而不是簡單于立法上新增一類關于認定未成年人醫療同意能力的概念及標準。

基于解決實踐中未成年人醫療同意代為行使權糾紛需要，域外立法已有基于未成年人最大利益原則下的專門限制未成年醫療同意權代為行使權的規定。例如，英美國家針對醫療同意權代為行使設置有許可令制度，法院有權對代為行使人的資格進行剝奪，特定情況下，法院可越過代為行使人直接向法院頒發許可令或禁制令。我國臺灣和日本則通過民法的親權或監護人變更制度間接限制代為行使人對未成年人醫療同意權的代為行。其中，我國臺灣地區是通過法院對濫用子女權力的監護人進行行為糾正或者權利停止，此種監督方式是漸進式的，行為糾正是權力停止的前置程序，且權利停止非一次性全部剝奪，而是可選擇性停止權利部分或全部。日本對代為行使主體權利的限制則更能體現未成年人最大利益原則，其法律規定除對濫用親權的父母剝奪其親權之外，考慮到對未成年人進行醫療救助行為的緊迫性，另設置了職務代行人保全制度。

2.引入未成年人最大利益原則

3.司法審查機制介入

響應新課改的理念，加大對實訓模擬室的資金投入，建立符合國家標準的會計實訓模擬室。首先，各類設施配置要齊全，要不斷改善實訓室的教學環境，確保在企業財務部門能進行的會計操作在實訓模擬室中也同樣能操作。其次，擴大實訓模擬室的空間，使每一位學生都能進行實際動手操作。

權利有賦予即需監督，司法機制介入審查的優勢在于此種審查機制可高效完成濫用代為行使權的審查并及時有效限制對未成年人的醫療侵害行為，同時也可規避間接限制代為行使權的弊端，間接限制更側重于對代為行使人的事后懲戒，而非尋求職務代行人以及時止損。司法審查機構的權威性是保障未成年人醫療同意權制度得以落實的基礎，也是對未成年人最大利益原則的踐行。

4.借鑒醫療風險保險和救濟保險

最后，我用曾先生對于《茉莉》的一句注語來結束這篇文章：歷史雖然無法選擇，但現在我們可以把握，未來可以開創。

權利保障最終要落實到救濟，否則權利形同虛設，尤其是對醫療行為這種高風險的危害行為，本文建議引入醫療風險保險和救濟保險。與未成年人行使醫療同意權相關的救濟保險，可為未成年人多加一道保障和安全網，降低醫療行為的風險。目前我國的醫療保險保障的力度和范圍有限，主要承擔方仍是患者而非國家。醫療機構出于保護社會公共利益的考量，也應承擔一部分醫療風險，而不能以患者所行使的知情同意權作為保護自己推卸責任的合理理由。