遲發性脾破裂出血傷殘鑒定分析

謝楚澤 趙璇君

汕頭市公安局金平分局司法鑒定中心，廣東 汕頭 515000

一般情況下，外傷性脾破裂患者在受傷后會很快表現出對應癥狀，因此對其的診斷和治療也比較容易。但是還有部分患者，不會在受傷后短時間內表現出相關癥狀，而是在受傷后幾天甚至是幾周后才表現出對應的脾破裂癥狀，這種情況臨床上一般稱為遲發性脾破裂。由于遲發性脾破裂存在一定的發病間隔，病情存在一個隱匿期，因此給患者進行外傷和脾破裂之間的因果關系以及傷殘鑒定存在一定困難。本次研究選取2016年1月到2017年1月期間在我院接受治療的遲發性脾破裂患者共25例作為研究對象，對患者出血傷殘情況進行鑒定。

一、資料與方法

(一)一般資料

選取2016年1月到2017年1月期間在我院接受治療的遲發性脾破裂患者25例作為研究對象，對患者出血傷殘情況進行鑒定。其中男性17例，女性8例，年齡在20-55歲，平均年齡(46.5±6.4)歲；受傷原因如下：15例因為外力擊打和鈍性物體打擊，7例患者因為高空墜落導致，3例患者為其他原因。本次研究中不同患者出現對應的脾破裂癥狀的時間不一樣，其中14例在受傷后2-7天內出現，6例在受傷后14-21天出現，還有5例患者在受傷后三周才出現癥狀。對患者進行影像學檢查，結果顯示，脾臟無陽性發現的占11例，存在陽性發現的14例。治療方面，需要實施全脾切除手術的15例，需要實施部分切除的4例，實施縫合修補手術的2例，保守治療4例。

(二)傷殘鑒定方法

按照全國脾臟外科學術研討會制定的“脾臟損傷程度分級”標準進行傷殘鑒定，具體分為1-4級。其中一級標準：脾被膜以及實質存在輕度損傷，手術條件下脾臟傷口長度小于5厘米，深度小于1厘米；二級標準：脾臟損傷長度大于5厘米，深度大于1厘米；但是脾門沒有受傷，同時脾段血管未受損；三級標準：患者脾臟傷口延伸至脾門，脾臟部分出現斷離，脾葉血管受損；四級標準：脾臟存在大面積損傷破裂，脾蒂、脾動脈或者靜脈主干受到嚴重損傷。

按照“人體損傷程度鑒定標準”對患者進行傷情鑒定，具體分為重傷二級、輕傷二級、輕傷一級。

按照“道路交通事故受傷人員傷殘評定”對患者實施傷殘評定，脾切除為八級，脾臟部分切除為九級，脾臟破裂修補為十級。

二、結果

本次研究中，經鑒定一級損傷患者5例，二級損傷患者5例，三級損傷患者10例，四級損傷患者5例；對所有患者進行治療，其中22例患者經治療恢復健康，還有3例患者因為多發性臟器功能衰竭而死亡，死亡率為12%；22例治愈出院的患者中，13例患者為重傷2級，2例患者為輕傷1級，3例患者為輕傷二級，還有4例患者不評定；14例患者為八級傷殘，2例患者為九級傷殘，3例患者十級傷殘，還有3例患者不構成傷殘。

三、討論

人體腹腔內臟器很容易受到損傷，尤其是脾臟。這是因為腹部具有很大的表面積，而且腹壁由軟組織構成，無骨骼結構對其起到保護作用。這種情況下，一旦受到外力作用，腹腔內臟器往往成為直接的受力點，因此很容易出現損傷。另一方面，脾臟是一種實質性器官，由相關的韌帶對其實施支持和固定，同時脾臟內部具有豐富的血液；雖然脾臟外部有一層被膜，但是這層被膜很難起到保護作用，加上脾臟自身組織質地比較軟脆，因此受到外力打擊時，很容易就出現損傷。

基于此，臨床上很多外傷性脾破裂患者，大部分脾破裂患者會在受傷后短時間內出現對應癥狀，但是還有部分患者則會出現遲發性表現，這類情況一般被稱為遲發性脾破裂。由于受傷早期無典型癥狀，而出現脾破裂癥狀的時間與受傷時間存在一定間隔，這使得針對遲發性脾破裂患者的傷殘鑒定不易為他人接受。

遲發性脾破裂指的是腹部損傷48小時以后出現對應癥狀，其實患者在受傷早期就存在脾臟包膜下破裂，也就是假性破裂。這時候出血主要局限在脾臟包膜下，因此患者一般不會表現出相關的脾破裂癥狀。隨著病情發展，患者出血逐漸增多，當張力達到一定程度，就會引起被膜破裂，這時候就是脾臟真性破裂，這種情況下患者就會表現出對應癥狀。

針對遲發性脾破裂患者的傷殘鑒定，要注意從以下幾個方面著手。一是要明確患者具有外傷史，這可以從兩個渠道得到證實。辦案機關對患者受傷經過采集的相關證據，患者對應部位也就是左腹部以及相鄰部位往往存在對應的外傷表現，如常見的皮膚挫傷、肋骨骨折，在對患者進行傷殘鑒定的時候，要綜合收集這些資料。二是要關注患者受傷后逐漸出現的相關癥狀。遲發性脾破裂患者在早期一般只會出現左上腹部的隱痛，因為這一階段患者還處于假性破裂；當真性破裂發生，血液會對患者腹膜產生刺激，進而引發患者出現對應癥狀。這個時期患者往往出現腹痛、腹脹等表現，一般最先出現在左上腹，然后逐漸延伸到全腹部，但是腹痛腹脹等癥狀依然以左上腹最為明顯。同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張，有時因血液刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛。對患者進行檢查，往往發現紅細胞下降，血紅蛋白下降，同時紅細胞壓積也出現進行性降低。

三是早期通過進行B超、CT等檢查，對患者受損程度進行判斷，這有助于對患者病情做出明確診斷。四是病理檢查結果是對遲發性脾破裂患者進行傷殘鑒定的一個重要依據。病理檢查能夠準確確定患者是否存在脾臟腫大、質地變脆等表現，另一方面病理檢查還可以對出血區炎性肉芽組織的增生、纖維化及含鐵血黃素的沉積進行詳細的觀察分析。

本次研究結果顯示，一級損傷患者5例，二級損傷患者5例，三級損傷患者10例，四級損傷患者5例；對所有患者進行治療，其中22例患者經治療恢復健康，還有3例患者因為多發性臟器功能衰竭而死亡，死亡率為12%；22例治愈出院的患者中，13例患者為重傷2級，2例患者為輕傷1級，3例患者為輕傷二級，還有4例患者不評定；14例患者為八級傷殘，2例患者為九級傷殘，3例患者十級傷殘，還有3例患者不構成傷殘。

針對遲發性脾破裂患者進行傷殘鑒定，往往存在一定困難；在實踐環節，患者要擁有明確的左腹部或者左肋部外傷，同時還要針對患者進行臨床癥狀鑒定和影像學檢查，綜合各方面資料，要注意排除患者自身的脾臟疾病，還需要注意排除患者二次受傷的可能性；結合針對遲發性脾破裂患者治療方案的合理性進行綜合判斷。