趙曉曉 劉瑞芬

摘要：總結劉瑞芬教授治療腹壁子宮內膜異位癥的經驗，劉教授認為，腹壁子宮內膜異位癥其發病多與剖宮產宮腹腔鏡手術相關，產生離經之血，隨月經周期而出現，臨床病機以血瘀為主，又有氣滯血瘀，寒凝血瘀，熱灼血瘀、腎虛血瘀等證型表現。總以活血化瘀為其根本治法，佐以行氣消癥、溫經散寒、清熱涼血、補腎益氣等方法對證治療。

關鍵詞：腹壁子宮內膜異位癥;名醫經驗;劉瑞芬;活血化瘀

中圖分類號：R71111文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0013-03[FL（K8mm]

子宮內膜異位癥（Endometriosis，EMT）是指子宮內膜組織中具有生長功能的腺體和間質異位到子宮體以外的部位，10%～15%的育齡婦女深受EMT的困擾，嚴重影響婦女的身心健康，近年來有明顯增高趨勢[1]。EMT患者的臨床表現多樣，以盆腔內異癥多見。腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE）由Meyer 于 1903 年進行了首次報道[2]。AWE 為介于壁層腹膜與皮膚之間的EMT，一般位于盆腔手術瘢痕處或與接近于手術瘢痕部位，亦有原發性生成者[3-5]。繼發于外科手術者稱為切口瘢痕子宮內膜異位癥（scar endometriosis），由于剖宮產手術或其他宮腹腔鏡手術操作過程中將子宮內膜組織移植至手術瘢痕處造成的，屬醫源性種植[6]。有研究認為，較大的病灶可以先行藥物治療縮小病灶再進行預后治療，預后效果將更加理想[7]。中醫藥治療本病的報道較為少見，劉瑞芬教授是山東省名中醫，擅長于中醫治療婦科疾病，故對劉瑞芬教授治療1例腹壁子宮內膜異位癥進行簡述，并總結劉教授治療的經驗心得體會，現介紹如下。

1劉瑞芬教授對AWE病因病機認識

AWE屬于EMT的一種，其病灶多出現于手術疤痕處，屬“金刃損傷”，術中子宮內膜因不可避免的操作而移植到手術瘢痕處，形成或封閉或開放的周期性生長剝脫的宮外子宮內膜異位灶。劉瑞芬教授認為，金刃損傷氣機，脫落異位的子宮內膜其性質屬于中醫所講的離經之血。“離經之血便是瘀”，而對于子宮內膜異位癥患者，經期異位的子宮內膜脫落后不能正常排出，而瘀滯沖任、胞絡，使得經脈氣血尋行受阻，氣機紊亂不通則痛;非經期瘢痕處氣機不暢，無法得到充足的津液濡養，不榮則痛，故其主要病因病機為瘀阻胞絡。《景岳全書·婦人規》中也有子宮內膜異位癥的類似描述：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之”，經期、產后因內傷生冷，外受風寒，“總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣”。由此可見，經血逆流常見，而異位癥者不常見，之所以形成異位病灶多由于“血動之時”外感風寒內傷生冷。劉瑞芬教授認為除外感內傷，另氣滯、濕熱毒邪、先天腎氣不足等對推動疾病的發生發展也是不可忽略的。

2劉瑞芬教授對于AWE治法的經驗

劉瑞芬教授認為，該病總屬瘀阻胞絡，表現為腹部結塊，觸之有形，按之痛或無痛，臨床應辨證論治。主方加減止痛調血方為劉瑞芬教授的自擬方，功效活血散瘀，止痛止血。臨床常用來治療血瘀而致的月經量多或量少，月經先后無定期，經間期出血，痛經，子宮內膜異位癥，子宮內膜增厚等疾病，有顯著療效。方中益母草活血行氣祛瘀為君。《本草匯言》描述益母草：“行血養血，行血而不傷新血，養血而不滯瘀血。”有研究表明，對于正常的子宮，益母草可引起子宮收縮;而當子宮處于痙攣狀態時，益母草又可起到松弛子宮的作用[8]。由此可見益母草對于子宮肌層的調節作用是雙向的。炙鱉甲、浙貝、連翹活血化瘀、軟堅散結合用為臣。三七粉、生蒲黃散瘀止痛，茜草涼血止血，海螵蛸收斂止血共奏活血散瘀涼血止血功效，使瘀得散而不傷正，避免活血散瘀太過而經血量增加，三藥為佐。延胡索、香附、木香、白芍活血化瘀，散結止痛;茯苓化痰祛濕，健脾消積;生牡蠣化瘀散結，清熱益陰，潛陽固澀;杜仲、川斷補肝腎強腰膝，以治其本虛，共為佐藥。炙甘草調和諸藥為使。諸藥合用，共奏活血散瘀止痛止血之功效。

劉教授認為，治病求本是中醫的傳統治療思想，血瘀只是該病發生發展的結果之一。若尋求促成本病發展的根本原因，從源頭解決，就應當辨病與辨證相結合。臨床常見證型及治法方藥如下。

氣滯血瘀者表現為月經先后無定期，經行難凈，經色黯;面色晦暗，情志不舒，經前乳脹;舌紫暗脈弦澀等。治療以加減止痛調血方基礎上加木香，柴胡，枳殼，川楝子等疏肝解郁，行氣止痛。

寒凝血瘀者表現經行小腹冷痛，遇寒加重，得熱痛減;月經量少，淋漓難凈，經間期帶下增多;畏寒肢冷，舌淡胖色紫黯;苔白，脈沉弦。治療加艾葉、炮姜、附子等溫經助陽止血。

熱灼血瘀者腹部腫塊熱痛拒按，帶下色黃赤白兼加;大便干結，小便黃;舌黯苔黃脈弦滑數等。治療加丹皮，梔子，桃仁等清熱利濕，涼血調經。

腎虛血瘀者腹部結塊觸痛，經行腹痛經色紫黯，有不孕或反復流產史;或伴平素腰膝酸軟，頭暈耳鳴等腎虛表現;舌黯，脈多沉細。主方基礎上加仙靈脾、菟絲子等滋腎助陽;黨參、黃芪等健脾益氣;腰酸痛者加狗脊、杜仲、桑寄生補腎壯腰。

3典型病案

許某，2018年7月16號初診，主訴左下腹疼痛，2年余。述左下腹脹痛，受涼后加重，疼痛拒按，既往月經4～5/30～42 d，量色正常，偶有血塊，無經行不適。末次月經2018年7月14，周期53 d，現月經第2 d，未凈，量可色紅有血塊，伴腹痛。白帶可，經間期陰道褐色分泌物。G3P1L1A2，現工具避孕。納眠可，二便調。舌暗紅，苔白膩，脈沉澀。2018年6月29號，齊魯醫院B超示：下腹壁左側偏上肌層內探及32 cm×19 cm×20 cm低回聲包塊，邊界不清，形態不規則。診斷：腹壁內異癥，月經后期，經間期出血。處方：加減止痛調血方（益母草15 g，連翹12 g，白芍12 g，元胡18 g，醋鱉甲12 g（先煎）、牡蠣18 g（先煎）、香附12 g，杜仲12 g，川斷18 g，蒲黃18 g（包煎）、木香12 g，茜草12 g，海螵蛸18 g，三七粉3 g（沖服）），加薏苡仁30 g，赤小豆30 g，茯苓15 g，炒白術15 g，炒山藥30 g，雞內金12 g，浙貝12 g，生黃芪30 g，黨參30 g，柴胡12 g，佛手12 g，14劑水煎服，日1劑，早晚分服。經期散結鎮痛膠囊，少腹逐瘀膠囊。二診2018年8月1日病史同前，服藥平妥。末次月經7月14號，周期53 d，量可色正常，5 d凈，有血塊，余無不適，現月經第17 d，兩次月經中間白帶褐色，舌脈同前。納眠可二便調，上方加夏枯草12 g，砂仁12 g后入茯苓改18 g，炒白術改18 g，14劑水煎服。經期龍血竭片，月經3～4 d后，血平膠囊，中成藥配用。三診2018年8月15號病史同前，服藥平妥，末次月經7月14號，周期53 d，量色可血塊少許，5 d凈，現月經第32天，納眠可二便調，偶覺乳房脹痛。脈沉細，舌黯紅苔少。上方加當歸9 g 14劑水煎服，中成藥配用。四診2018年9月10日病史同，前服藥平妥。末次月經8月15日，周期32 d，量可色可。少量血塊，經前乳脹，經期無不適，白帶可納眠可二便調，現月經第25 d，上方加葛根15 g，炒谷稻芽各12 g，14劑，水煎服。中成藥配用。五診2018年10月1日，左下腹疼痛，一年余子宮內膜異位癥復診，末次月經9月16號，周期30 d，量可色紅少塊，經期左下腹受涼后微疼痛，5 d凈，現月經第15 d，經間期少量褐色分泌物1 d凈，納眠可二便調，今日B超內膜117 cm。左下腹皮下結節，考慮內膜異位結節，劈下距皮07 cm，探及20 cm×15 cm×15 cm低回聲結節，盆腔積液70 cm×11 cm。18年9月10日，方加大血藤18 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。中成藥配用。六診2018年10月29日病史同前服藥平妥，末次月經10月22日，周期37 d，量可色紅少塊，經期左下腹不適，較前明顯減輕，5 d凈，冬季自覺下午頭暈眼花，查體血壓不高，頸椎病史。經間期褐色分泌物消失，納眠可二便調。上方加菊花12 g，14劑水煎服。

按：本例患者因剖宮產后腹壁瘢痕處子宮內膜異位，且隨月經周期脹痛明顯，極大的影響了日常生活。初期未行治療，一年后因疼痛加重遂來就診，查體病灶較前明顯增大。就診時患者腹壁疼痛明顯，非經期時有隱痛，且出現月經后期，經間期出血等伴隨癥狀。劉教授認為該患者腹壁結塊，觸之有形，壓痛陽性，且月經周期拖后，伴隨經間期出血，經行有血塊色黯，舌暗紅苔白膩脈沉澀等表現，判斷為氣滯血瘀型癥瘕，故初診時以自擬方“加減止痛調血方”活血行氣，化瘀消癥;又平素白帶色黃，苔白膩，并加薏苡仁，赤小豆，茯苓，化濕行氣，佐雞內金、炒白術、炒山藥、黨參、黃芪顧護脾胃，健脾養血生津。《醫學入門·婦人門》指出：“善治癥瘕者，調其氣而破其血，消其食而霍其痰，衰其大半而止，不可猛攻峻施，以傷元氣。寧扶脾胃正氣，待其自化。”二診時經期腹部疼痛明顯減輕，三診時月經周期恢復32 d，經期無腹部疼痛，四診時經間期無出血，五診時B超顯示病灶大小已明顯減小，經期受涼后小腹微痛，較治療前以有明顯改善。后隨診腹部癥狀無礙。

4討論

西醫學研究表明，子宮內膜異位癥多發于生育期年齡的婦女，發病機理尚不明確，傳統的發病學說根據不同部位的內異癥進行解釋。宮體附件區等近端異位多為經血逆流，而遠行異位者可能是淋巴轉移、體腔上皮化生等導致的。類似本案例的腹壁子宮內膜異位癥者，可繼發于剖宮產、外陰切開、子宮切除、羊膜腔穿刺術后，甚至有報道繼發于闌尾切除或腹股溝疝修補術后瘢痕處[9-11]。在剖宮產時，子宮內膜碎片“ 污染”切口并非少見，而發生內異癥并非多見，既往有剖宮產史婦女的EMT患病率僅為 003%～100%[12-13]。這與經血逆流常見，而盆腔內異癥的發生率卻并不高一樣，內膜碎片的遺傳特質 、生物學活性以及局部或全身因素是造成這種差異的主要因素，并不完全取決于切口是否被“污染”。

這種局部或全身因素又是什么呢？中醫學認為，本病雖起源于子宮內膜碎片“污染”切口，而最終導致疾病的產生推動疾病發展的因素有很多。有術后素體虛弱，先天腎氣不足，正虛邪盛而發病者;有平素情志不舒，肝氣郁結，導致氣滯血瘀者;有先天痰濕盛或后天嗜食肥甘厚味，而致痰濕瘀阻，加重病情者;有感濕熱毒邪，推動邪氣發生發展者。因此為避免內異癥的發生，育齡期婦女在不可避免手術后，應注意平素養成良好的飲食生活習慣，術后不適及時隨診。本案例中患者術后曾因小腹不適體檢發現較小病灶，然而并未引起其重視，而耽誤治療一年，最終導致病灶持續增大，疼痛日漸明顯。由本案例的治療可見，中醫藥在腹壁子宮內膜異位癥早期階段有明顯的治療優勢，在減小病灶大小，減輕疼痛，調整月經周期等方面都有較好的療效。

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（收稿日期：2019-06-03）