沈家驥主任運用補虛瀉實法治療不寐經驗

倪凱 梁志慶 高敏

摘要：不寐，即失眠，是困擾現代人生活的一個重要因素，在現今的社會大環境下，人們或多或少都存在著失眠的問題。沈家驥主任結合多年的臨床經驗，強調此病多虛實夾雜。總結出其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽為原則。

關鍵詞：不寐;補虛瀉實;沈家驥;經驗

中圖分類號：R25623文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2019）11-0004-04[FL（K8mm]

失眠是由于心神失養或不安而引起經常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。主要表現為睡眠時間、深度的不足以及不能消除疲勞、恢復體力與精力，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，或醒后不寐，重則徹夜不寐。常伴有神疲乏力、頭暈頭痛、心悸健忘及心神不寧等[1-2]。現西醫臨床常用抗組胺類、非苯二氮卓類以及各種抗抑郁藥物來進行治療，效果不甚明顯[3]。中醫學將失眠稱之為不寐，致病因素復雜多變，是臨床常見病以及疑難病[4]。沈家驥主任醫師從醫61年，是第四批、[HJ2.8mm]第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師及云南省首屆中醫藥師帶徒指導老師。曾師從姚貞白、李繼昌、蘇境川、戴瑞安、夏仲魯等省內外名醫名家，其結合多年的臨床經驗，強調不寐多虛實夾雜。其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽。現將其治療經驗整理如下，以饗同道。

1病因病機

失眠是臨床常見病證之一。其或由肝氣郁結、肝郁化火、邪火擾心、心神不寧而不寐，或由心火內熾、心神擾動而不寐，或思慮太過、損傷心脾、營血虧虛、心血內耗、神不守舍而不寐，宿食停滯、胃氣失和、浮越于外、擾亂心神致不寐，久病體虛、產后失血、年邁血少，致心失所養、心神不安而不寐，腎陰耗傷、水火不濟、心火獨亢、心腎不交而神志不寧，或心虛膽怯、暴受驚恐而心神難寧[5-6]。引起失眠的原因較多，《醫學心悟·不得臥》“有胃不和臥不安者;胃中脹悶疼痛，此食積也;有心血空虛臥不安者，皆由思慮太過，神不藏也;有風寒邪熱傳心，或暑熱乘心，以致躁猶不安者;有寒氣在內而神不安者;有驚恐不安臥者，其人夢中驚跳怵惕是也;有痰濕壅遏神不安者”。

沈家驥主任醫師認為，不寐多為久病長病，其人必虛，虛則補之，實則瀉之，虛證日久必存瘀，所以在補虛的同時應當兼顧瀉實，方能達藥到病除，固本培元之效。

2治療方法

沈家驥主任醫師認為不寐雖由多種原因造成，但最終將引起心神失寧而致失眠，其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽。沈家驥主任醫師在臨床上常以自擬加味酸棗仁湯隨證加減治療不寐，基礎方如下：酸棗仁30～100 g，川芎15～20 g，知母15～20 g，茯神30～50 g，三棱6～10 g，莪術6～10 g，枸杞30 g，大棗30 g，山楂15～20 g，雞內金15～20 g，天麻15～20 g，天竺黃30 g，炙甘草30 g。

方中以酸棗仁養心安神，為治心悸失眠之要藥，川芎則調血安神;知母瀉熱除煩;茯神益心脾而養心安神;三棱、莪術活血祛瘀。沈家驥主任醫師認為本病病程多較日久，久病則有瘀，重視祛瘀有助于本病的治療;枸杞補肝益腎，肝腎得補，精血充足，則心神可寧;大棗補中益氣，養血安神;山楂、雞內金則健脾消食，以達胃和夜安之效[7];沈家驥主任醫師認為天麻有安神定志之功;天竺黃能化痰清心，《本草匯言》[8]謂“竹黃性緩，清空解熱，而更有定驚安神之妙”;炙甘草則補益心氣，通過蜜炙則更能安五臟、定魂魄，有助睡眠。諸藥合用，共奏寧心安神之效。若偏于心火熾盛，癥見心煩不寐、躁擾不寧、口舌生瘡、舌質紅、苔薄黃、脈數，宜清心瀉火，寧心安神，基礎方加黃連、黃芩、竹茹以清心瀉火除煩;偏肝郁化火，癥見急躁易怒、頭暈不寐，甚至徹夜難眠，舌紅苔黃脈弦而數，宜清肝瀉火、鎮肝安神，基礎方加石決明、黃芩、郁金等清肝解郁之品;偏于痰熱，癥見胸悶心煩不寐、惡心、頭重目眩、舌紅苔黃膩、脈滑數，治以清熱化痰、和中安神，則基礎方加黃芩、半夏、竹茹以清熱化痰降逆;偏于陰虛火旺，癥見心悸煩躁、頭暈不寐、腰酸耳鳴、遺滑早泄、舌紅少苔、脈細數，治以滋陰降火、清心安神，基礎方加棗皮、黃柏滋陰降火;偏于心脾兩虛，癥見多夢易醒、心悸頭暈、神倦食少、舌淡苔白、脈細無力，以補益心脾、養心安神為主，予基礎方加龍眼肉、厚樸、沉香等健脾養心安神;偏于心膽俱虛肝腎不足，癥見心煩不寐、多夢易醒、心悸膽怯、頭昏，眼目昏花，舌淡、脈細弦，治以鎮驚安神定志，基礎方加女貞子旱蓮草等治之。沈家驥主任醫師在治療該病時常根據患者不寐之輕重程度來調整酸棗仁的用量，輕則30 g，重至100 g，每獲奇效。

3驗案舉隅

31病案1胡某，男，58歲，已婚，退休工人。初診：2018年4月10日。主訴：不易入睡，早醒多夢，醒后再難入睡3年。現病史：3年前因情志不遂引起失眠，臥床后近2小時才能入睡，寐中多夢易驚，凌晨3點醒后再難入睡，第二天神情疲憊，頭昏目眩，性急、心煩易怒。服用“天王補心丸”，“安神補腦液”，“速效棗仁安神膠囊”等，癥情改善不明顯。現癥見：失眠、早醒、多夢，咽干，兩目干澀，渾身乏力，飲食二便調勻。舌質淡紅，苔薄黃。脈細弱。中醫診斷：不寐（肝腎陰虛，心血不足）。西醫診斷：睡眠障礙。治法：養肝清熱，寧心安神。方藥：自擬酸棗仁湯加減。

酸棗仁60 g，川芎15 g，茯苓30 g，炒知母20 g，炙甘草20 g，女貞子30 g，旱蓮草15 g，生山楂30 g，煅磁石30 g（包煎），煅石決明30 g（包煎），三棱6 g，莪術6 g，枸杞子30 g，大棗30 g。3劑，2日1劑，水煎服。

二診：。2018年4月17日。服上方后睡眠改善，可達凌晨5～6點方醒，余癥皆有緩解，效不更方，守上方續服3劑，2日1劑水煎服，1日3次口服。

三診：2018年4月26日。服上方期間因與家人口角，病情反復。舌淡紅，苔薄，脈細弦，本方酸棗仁增加量為70 g。黃連3 g，疏肝解郁，兼清心火，服3劑。

四診：2018年5月3日。上方服完，諸癥皆瘥，守上方3劑，以善后。

按：易怒、或情志抑郁，耗傷肝血以及久病耗傷陰血，肝陰不足，魂不能藏，母病及子血不養心，心不藏神，則虛煩不得眠。肝陰不足，郁熱內生，則咽干、心煩;肝血不足，不能上榮，故見頭目暈眩，兩目干澀;不能榮筋則頭搖肢顫;肝失疏泄，胸悶不適，性急易怒。舌淡紅，苔薄黃，脈細弦。為肝陰不足，心血虧虛之征。《素問·六節藏象論》載：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。”腎主閉藏，內藏精與相火。腎閉藏陰精于下，閉藏得當，陰精充足，可潤心火，則水火、陰陽平衡，可保證正常睡眠。肝主疏泄，以升發為主，腎主閉藏，以潤下為主。升降得當，氣機調暢，精神內守，則可安眠。方中酸棗仁為君，養肝血益肝陰，安心神;川芎條暢氣血，疏達肝氣;茯苓，甘草寧心安神，知母清熱除煩，生山楂配甘味之藥酸甘化陰，且化瘀消滯;女貞子、旱蓮草，滋補肝腎陰虛，清虛熱;石決明滋肝陰，平肝，咸寒益陰清熱;枸杞子補肝腎、益精血;大棗，《藥品化義》云：“養血補肝”，三棱、莪術，使瘀去郁散。全方共奏養肝清熱，寧心安神之功，肝木條達，神魂自安。大凡五臟虛憊而致之不寐，均可用此法、此方試之。

32病案2馬某某，男，43歲，銷售員初診：2018年5月17日。主訴：因長期工作壓力大加之進餐無規律而出現失眠1年。近3月來徹夜難寐，多夢，急躁易怒，口苦，胃脘悶脹疼痛，痛連兩脅，大便不暢。某醫用淮山藥，黃連、竹葉、燈芯之類，服數劑不效。請吾師為其診治，診得脈細弦稍數，舌淡苔白膩中根黃。中醫診斷：不寐（肝胃氣滯，心神受擾）。西醫診斷：睡眠障礙。治法：疏肝和胃，寧心安神。方藥：自擬酸棗仁湯合柴平湯加味。柴胡15 g，黃芩15 g，厚樸30 g，茯苓30 g，藿香15 g，蒼術15 g，雞內金15 g，郁金10 g，川楝子10 g，炙甘草30 g，棗仁30 g，川芎6 g，炒知母 10 g，沉香5 g，白蔻仁15 g。3劑，水煎服。囑：調暢心情，緩解壓力，按時進餐，忌辛辣、酒食。

二診：2018年5月24日，服上方后，胃脘悶脹疼痛，口苦明顯改善，睡眠亦有所好轉。舌淡苔薄白，脈弦，守上方再服3劑。

三診：2018年6月12日。自述，停藥后前證已未再復發。納食香，睡眠安穩，每晚均能安睡6h以上，上方加大棗30 g再服2付以茲鞏固。

按：肝屬木，為剛臟。性喜條達而主疏泄，胃屬土，為多氣多血之腑，喜濡潤而主受納。肝胃之間，若木土相乘，則肝氣郁結，易于橫逆犯胃，以致氣機阻滯，加之飲食無規律故癥見胃痛。情志不遂，肝氣郁結，郁而化火，邪火擾動心神，神不得安而致不寐。飲食不節，脾胃受傷，加之肝氣犯胃，胃氣失和，則臥寐不安。治療之法，必須從治肝著手而達到和胃安神的目的。即所謂“治肝可以安胃，胃安則神自寧。”此為《內經》：“胃不和則臥不安。”的衍伸運用。沈重用藿香、蒼術、茯苓化濕加之理氣之厚樸芳香醒脾;用苦寒清肝之黃芩直折其火;沉香、白蔻行氣止痛;雞內金消食健脾;佐柴胡、郁金、川楝子疏肝解郁，令其條達;配以棗仁加強養心安神之功。

4小結

沈家驥主任醫師認為不寐多為虛實夾雜，不寐日久必有體虛，但其本在于實邪內蘊，故應當補虛瀉實，在治療不寐時，疏肝養心，明晰醫理，善于通過調整酸棗仁劑量之改變來使心神安寧，同時兼顧其他臟腑，其治療當以補虛為主，瀉實為輔，兼調整臟腑陰陽為原則。

參考文獻：

[1]中國睡眠研究會中國失眠癥診斷和治療指南[J].中華醫學雜志，2017，97（24）：1844

[2]失眠定義、診斷及藥物治療共識專家組失眠定義、診斷及藥物治療專家共識（草案）[J].中華神經科雜志，2006，39（2）

[3]張鵬，趙忠新《中國成人失眠診斷與治療指南》解讀[J].中國現代神經疾病雜志，2013，13（5）：363-367

[4]周美伶，張星平，安艷麗中醫不寐五臟論治的因機證治[J].中醫藥學報，2018，46（03）：110-113

[5]林宥廷，李玉梅，楊毅玲，等失眠與中醫體質關系的研究[J].北京中醫藥大學學報，2013，36（7）：450-452

[6]陳聰，宋詠梅失眠癥中醫證候的聚類分析及因子分析研究[J].時珍國醫國藥，2014（11）：2811-2812

[7]雷載權，張廷模中華臨床中藥學（上冊）[M].中華臨床中藥學上卷1998：100-123

[8]吳昌國明代本草名著《本草匯言》研究[J].中醫文獻雜志，2011，29（5）：5-7

（收稿日期：2019-07-08）