血栓閉塞性脈管炎的治療現狀

黃如冰 羅群強 韋積華 黃征

【關鍵詞】?血栓閉塞性脈管炎;戒煙;藥物治療;手術治療

中圖分類號：R654.4?文獻標志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.10.015

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也稱Buergers病，是臨床上常見的血管性疾病，常發生于有長期大量吸煙史的青壯年患者，病理特征是在中小動靜脈中反復發作的進行性炎癥和閉塞。早期臨床表現為患肢發冷、間歇性跛行，隨著疾病加重可發展為患肢靜息痛、潰瘍、壞疽。目前的研究發現TAO的發病主要由遺傳易感性、煙草接觸、免疫和凝血反應等多方面引起，但尚未完全明確。當前治療措施多樣，主要以減輕疼痛、重建血運、愈合潰瘍、避免截肢為目的，隨著醫學技術的進步，新的治療藥物和技術已逐漸應用到了TAO的治療中，并取得了良好的治療效果。現將當前的治療措施綜述如下。

1?保守治療

1.1?戒煙

煙草暴露是TAO一個明確的病因，戒煙是治療的首要措施已被廣泛認可，隔絕煙草暴露可以大大改善缺血癥狀，降低截肢的風險，明顯減少TAO的發生率及復發率，高平面肢體截肢的TAO患者既往一般有頻繁的吸煙史[1]。長期煙草暴露可以增加血小板的活性，血小板聚集活躍，使血管腔處于高凝狀態。吸煙還會引起血管收縮，降低血流量，同時可以引起血管內皮損傷造成血管壁的炎癥反應，促使血管內血栓形成，引起血管重構，進而導致血管腔狹窄，而且血管的損毀程度與煙草暴露的時間和量成正比。煙草暴露是TAO發病的獨立危險因素，隔絕煙草暴露（主動吸煙、二手煙、煙草替代物）是TAO治療的前提[2]。

1.2?藥物治療

TAO的治療藥物主要以舒張血管、抗血小板凝聚為主，以達到降低血液高凝狀態、促進循環通暢的治療效果。除常用的阿司匹林、前列地爾、波生坦等藥物外，近年新應用于TAO的藥物（如鹽酸沙格雷酯、西洛他唑等）也取得了明顯的效果。鹽酸沙格雷酯可降低平滑肌的縮血管作用，減少血小板的凝聚，增強側支循環、改善末梢血運、降低高凝狀態。鄭國富等[3]用鹽酸沙格雷酯治療32例TAO患者，結果患者無痛步行距離顯著增加，其中10例患者靜息痛明顯緩解，15例患者潰瘍創面逐步愈合。Song等[4]研究發現，西洛他唑是一種具有抗凝、擴管、抗炎等多重作用的治療藥物，有良好的抗TAO效果。中醫藥物如丹參川芎嗪、脈管復康片、四秒勇安湯、陽和湯等，短期內癥狀大多可得到緩解，但是遠期療效不確定。藥物治療作為TAO各期病人的基礎治療，對癥狀輕的患者病情改善有一定效果，對伴有嚴重缺血的TAO患者需結合手術才能達到更好的治療效果。

2?手術治療

2.1?動靜脈轉流術

動靜脈轉流術（Arteriovenous reversal，AVR）是將動脈血通過手術方式引入缺血部位的靜脈，人造動靜脈瘺，使靜脈動脈化，利用靜脈中逆流的動脈血營養缺血部位治療缺血性疾病。靶靜脈的選擇是此術的關鍵，在保證供血動脈血流充沛的情況下，動靜脈的接頭位置應盡量靠近缺血部位，這樣可使營養豐富的動脈血直接到達缺血組織，保障足夠的血流量，減少因轉流節段過高引起不必要的分流。轉流靜脈的管腔大小也很重要，過大易導致過度灌注引起組織水腫，過小則達不到營養患肢需求，靶靜脈直徑通常大于3 mm才能滿足供血要求[5]。蔡培強等[6]用AVR治療56例TAO患者，術后早期患肢皮溫上升和皮膚顏色改善，部分患者術后2天內缺血性疼痛緩解，經長期隨訪發現患者基本達到臨床治愈，彩超顯示轉流靜脈內動脈血流通暢。此方法適用于無良好的流出道而無法行血管旁路手術和腔內血管成形的TAO患者，可作為挽救患肢即將壞死的重要手段，但要求患肢的轉流靜脈功能良好，深靜脈通暢。因為轉流術后肢體供血方式為逆向性供血，所以需注意把握適應證和選擇合適的靶血管方可取得良好的治療效果，減少并發癥的發生。

2.2?血管腔內射頻消融術

血管腔內射頻消融術（endovascular radiofrequency ablation， ERA）是通過灼燒支配閉塞血管部位的交感神經節，阻斷交感神經的縮血管作用，從而達到使閉塞血管舒張的目的，可認為是高選擇的腰交感神經節離斷術，支配股淺動脈的交感神經節是射頻消融最常見的部位。湯敬東[7]對212例TAO患者行ERA治療，術后踝肱指數較術前明顯提高，缺血性疼痛明顯緩解，3年隨訪期間雖有32例復發，需進一步治療，但未出現性功能障礙、竊血現象、反常性壞疽、胃腸功能紊亂等并發癥，手術安全有效。手術時消融功率的大小很重要，功率過高會損傷血管內膜或引起血管穿孔，過低則達不到消融效果，功率在7.0～9.0 W為宜[8]。

2.3?腹腔鏡下腰交感神經節切除術

腹腔鏡下腰交感神經節切除術（laparoscopic lumbar ganglio sympathec-thectomy，LLGS）是近年來腹腔鏡技術在TAO治療的新應用，LLGS術不可逆地損壞了交感神經干L1和L5之間的部分和相鄰的神經節，通常在L2和L4之間。傳出神經阻斷使其支配的下肢小血管擴張，可在短期內舒張血管，緩解缺血癥狀，可適用于TAO的常規治療方法，也可用于各種治療措施無效后的替代療法，在急需恢復下肢血運狀態時，作為保肢治療的最后手段。術前應行腰交感神經節封閉，如患肢皮溫升高、疼痛等缺血癥狀有所緩解，則可行LLGS術。LLGS術減小了由于開放性腰交感神經節切除術引起的組織損傷，而且降低了因開放性手術引起的性功能障礙、胃腸功能紊亂、反常性壞疽加重等嚴重風險[9]。劉震杰等[10]對17名TAO患者行LLGS術，術后早期皮溫、疼痛等得到明顯緩解，經過長期隨訪后發現患者皮溫恢復、靜息痛消失、肢端潰瘍愈合無再發，生活質量良好。隨著微創技術發展，經皮化學性腰交感神經切除術在治療下肢循環系統疾病方面很受歡迎，或在放射學手段透視引導下用酒精或苯酚等藥物行化學損毀。需要注意的是，腰交感神經節的大小、數目和精確位置是可變的，而且注射的化學物質在針尖之外的傳播有時難以控制，這也可能導致一些臨近神經的損毀，雖然這種情況少見，但結果卻是災難性的。選擇合理的穿刺路徑，嚴格注意透視技術的應用，精確地定位腰交感神經節位置，避免動脈內或肌肉內注射，可減少出血、神經根損傷、肌肉神經痛、癱瘓和腎損傷等并發癥的出現[11]。

2.4?腔內血管成形術

隨著介入技術的進步，腔內血管成形術（percutaneous transluminalangi-oplasty，PTA）近幾年已開始應用于TAO的治療，技術上有定位準確、操作簡便、成功率高、損傷小的優點，而且其溶栓藥物局部針對性的應用，用量小，可減少出血風險，已成為當前常用的手術措施。PTA在治療TAO時可在閉塞病變的血管行球囊擴張、支架植入、溶栓、取栓等處理，起到快速打通閉塞血管、清除血栓的作用，術后可使病變血管重新擴張，迅速改善遠端缺血癥狀，因缺血而產生的潰瘍也可短時間內愈合[12]。Modaghegh等[13]對13例TAO患者行腔內血管成形術，經平均19.4個月的隨訪，總體保肢率為92.31%，4名患者需要再次介入治療，治療期間戒煙失敗的患者癥狀復發加重，需再次介入手術。楊心蕊等[14]對40例（47條肢體）行腔內血管成形術，平均隨訪時間為26個月，發現保肢率為87.23%。PTA可用于沒有遠端徑流動脈或沒有足夠的靜脈導管進行搭橋手術的TAO患者，對于癥狀輕的患者效果更好，但是部分患者術后原病變血管或其他血管再次閉塞，需行二次或多次PTA治療。

2.5?自體靜脈旁路術

自體靜脈旁路術（autologous venous bypass，AVB）是以無病的靜脈作為外周組織灌注動脈血液的替代管道，使血液通過橋血管重新灌注到遠端肢體，改善遠端組織血運。臨床上常用自體的大、小隱靜脈作為橋接血管。如自身缺乏合適的橋血管，也可用人工血管代替。AVB可用于嚴重缺血的TAO患者，也可以在血管腔內治療失敗后進行，只要目標血管沒被破壞，即使之前行過血管內手術也不會對隨后的搭橋手術結果產生負面影響。Ye等[15]通過長期對比腔內血管成形術（35例，43條肢體）和自體靜脈轉流術（40例，47條肢體）的TAO患者后發現：PTA組的早期失敗率較高，二次手術率明顯高于AVB組，而且主要通暢率明顯低于AVB組，兩組術后1年的無截肢生存率和3年無截肢生存率差異不明顯。由于TAO通常發病于中、小動靜脈，難以找到適宜搭橋的目標血管，所以術前應完善下肢動脈造影檢查，找到通暢的遠端流出血管方可手術。不幸的是，小腿下部的動脈循環通常無法作為遠端吻合口，或者缺少合適的橋接血管，因此TAO患者不常進行遠端動脈搭橋手術。如果術后部分患者的橋血管發生TAO的病變，可行腔內血管成形術或尋求其他治療方式。

2.6?干細胞移植

自體干細胞移植術是新興起的治療手段，將采集的自體干細胞注射于缺血部位，促進血管新生，改善組織營養障礙，可用于無需急性改善血運的TAO患者。骨髓干細胞種類多樣，可以分化增殖為各種組織，也可分泌細胞因子促進組織生成，其中的內皮祖細胞在參與血管新生中起關鍵作用[16]。Cacione等[17]報道，內皮祖細胞可以通過增殖分化和分泌多種血管生成因子和趨化因子促進血管新生，維持血管的正常生理結構和功能。CD34是內皮祖細胞的表面標志物，通過提取純化的CD34+細胞來治療TAO現已成為常用的手段。董智慧等[18]利用CD34+細胞來治療34例TAO患者，術后無痛步行時間、經皮氧分壓、踝肱指數逐步改善，術后半年保肢率為94.1%，4年保肢率為91.2%，無明顯不良反應。Guo等[19]應用自體骨髓干細胞治療40例TAO患者，經過10年隨訪，無截肢生存率為85.3%。但是由于采集骨髓干細胞需多次才能滿足治療量，增加患者痛苦，現基本由外周血分離干細胞所代替，操作更簡易，患者痛苦更小。雖然干細胞移植術療效確切，但是仍有小部分患者最終仍然需要截肢，所以此術適合什么樣的TAO患者仍需進一步研究。

2.7?脛骨橫向骨搬移術

脛骨橫向骨搬移術是當前最新的治療手段，源于Ilizarov醫生提出的牽引成骨技術，采用張力應力的原理促進組織再生。此術是通過手術開鑿出一個可活動性骨窗，在外固定架的持續性牽拉過程中，可促使患肢再生出新的側支循環[20]。項杰[21]研究發現，骨搬移期間骨髓干細胞動員，由PI3K/AK通路調節促使干細胞遷移至缺血受損組織，再生出一系列血管改善缺血狀態。葉鋒等人[22]用骨搬移術治療11例脈管炎患者，術后2天患肢溫度較前升高，靜息痛緩解，無痛步行距離也有所提高，血管彩超顯示血運較前好轉，半年內所有潰瘍創面愈合。胡釗等人[23]應用骨搬移術治療66例TAO患者，皮溫、患肢血氧飽和度等較術前明顯升高，復查下肢血管造影顯示原缺血部位有較多新生的側支循環重建。骨搬移術結合術中徹底清除壞死組織不僅可以促進手術同側肢體缺血性潰瘍的愈合，對身體其他部位缺血性潰瘍的愈合也起到一定的促進作用。脛骨橫向骨搬移術具有適用范圍廣、操作簡單、效果明顯、保肢成功率高的優點，其具體作用機制有待進一步闡明，在治療其他下肢慢性缺血性疾病中也取得了良好的效果。

3?小結與展望

關于TAO的最佳治療措施一直未達成統一的認識。戒煙是公認的最基礎的治療。單獨的藥物治療效果多不理想，但可用作術后防止復發的長期維持治療。自體靜脈轉流術療效確切，但是符合手術條件的患者卻很少。腔內血管成形術雖效果顯著，但往往需再次手術，給患者經濟和心理上造成一定的壓力。動靜脈轉流術和腹腔鏡下腰交感神經切除術可作為其他治療措施無法實施時的替代療法。骨搬移術療效顯著，目前已逐漸用于下肢慢性缺血性疾病的治療，值得大力推廣。運用因時、因地、因人制宜的原則選擇治療方案，單一方案往往無法一蹴而就，可分階段化治療，或結合其他手段綜合治療，盡早使患者回歸正常生活。

參?考?文?獻

[1]Dargon PT，Landry GJ.Buergers disease[J].Ann Vasc Surg，2012，26（6）：871-880.

[2]李想，羅春英，薛莉.超聲評估吸煙對動脈血管彈性影響的研究進展[J].疑難病雜志，2018，17（3）：319-324.

[3]鄭國富，劉小春，陳偉清，等.鹽酸沙格雷酯治療血栓閉塞性脈管炎的臨床觀察[J].血管與腔內血管外科雜志，2017，3（6）：1055-1056.

[4]Song FC，Ji B，Chen T.Cilostazol on the expression of ICAM-1，VCAM-1 and inflammatory factors in plasma in patients with thromboangiitis obliterans[J].Exp Ther Med，2018，16（3）：2349-2354.

[5]仝現州，仝麟龍，陳濤.靜脈動脈化手術治療下肢嚴重缺血癥的臨床應用價值[J].中國臨床新醫學，2013，6（10）：982-985.

[6]蔡培強，張廣平，李偉，等.大隱靜脈原位動脈化修復脈管炎及動脈硬化閉塞癥的臨床應用研究[J].中外醫療，2016，35（14）：17-19.

[7]湯敬東.血管內射頻消融治療血栓閉塞性脈管炎療效觀察[J].血管與腔內血管外科雜志，2018，4（6）：475-479.

[8]田野，李新喜，羅軍.血栓閉塞性脈管炎腔內射頻消融術功率與療效的關系[J].血管與腔內血管外科雜志，2017，3（6）：1094-1096.

[9]張陽，孫思翹，趙文光，等.腰交感神經切除術治療血栓閉塞性脈管炎的研究進展[J].吉林大學學報（醫學版），2011，37（2）：385-388.

[10]劉震杰，沈來根，楊進，等.腹腔鏡下腰交感神經節切除術治療血栓閉塞性脈管炎[J].中國血管外科雜志（電子版），2011，3（4）：222-225.

[11]Zechlinski JJ，Hieb RA.Lumbar Sympathetic Neurolysis：How to and When to Use？[J].Tech Vasc Interv Radiol，2016，19（2）：163-168.

[12]朱大衛.實施介入治療對下肢血栓閉塞性脈管炎患者臨床相關指標的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2018，3（12）：57-58.

[13]Modaghegh MS，Hafezi S.Endovascular Treatment of Thromboangiitis Obliterans（Buergers Disease）[J].Vascular and endovascular surgery，2018，52（2）：124-130.

[14]楊心蕊，葉開創，施慧華，等.腔內治療與自體靜脈轉流術治療血栓閉塞性脈管炎膝下動脈閉塞的療效評價分析[J].中國血管外科雜志（電子版），2018，10（2）：109-112.

[15]Ye KC，Shi HH，Qin JB，et al.Outcomes of endovascular recanalization versus autogenous venous bypass for thromboangiitis obliterans patients with critical limb ischemia due to tibioperoneal arterial occlusion[J].Vasc Surg，2017，66（4）：1133-1142.e1.

[16]符偉國.自體干細胞移植治療肢體缺血性疾病——應用及發展歷程[J].臨床外科雜志，2018，26（11）：805-807.

[17]Cacione DG，Moreno DH.Stem cell therapy for treatment of thromboangiitis obliterans（Buergers disease）[J].The Cochrane database of systematic reviews，2018，10：CD012794.

[18]董智慧，魏征，符偉國，等.純化CD34+細胞移植治療血栓閉塞性脈管炎[J].中華普通外科雜志，2017，32（4）：323-327.

[19]Guo J，Guo L，Cui S，et al.Autologous bone marrow-derived mononuclear cell therapy in Chinese patients with critical limb ischemia due to thromboangiitis oblit-?erans：10-year results[J].Stem Cell Research & Therapy，2018，9（1）：43.

[20]何志軍.脛骨橫向骨搬移微循環再生技術治療下肢慢性缺血性疾病的臨床療效[C]//中國中西醫結合學會骨科微創專業委員會：中國中西醫結合學會.第七屆全國中西醫結合骨科微創學術年會論文匯編，2017.

[21]項杰.脛骨橫向骨搬移對糖尿病足患者造血干細胞集落形成及PI3K/AKT信號通路的影響[D].南寧：廣西醫科大學，2018.

[22]葉鋒，徐浩博，沈凱，等.脛骨橫向骨搬移法治療下肢血栓閉塞性脈管炎療效分析[J].中國藥物與臨床，2018，18（12）：2205-2206.

[23]胡釗，吳元元，周書德，等.脛骨橫向骨搬運技術對于血栓閉塞性脈管炎的治療效果分析[J].浙江創傷外科，2018，23（6）：1201-1203.

（收稿日期：2019-05-24?修回日期：2019-06-05）