探討根本原因分析法在護理不良事件中的應用

胡道紅 邱必蘭

【摘要】 目的：評估根本原因分析法實施于護理不良事件中的效果。方法：對2018年1月至2018年9月本醫院上報的護理不良事件予以統計分析，此階段在護理管理過程中采取根本原因分析法，且和2017年1月至2017年9月本醫院上報的護理不良事件予以對比，此階段予以常規護理管理，比較不良事件發生情況，分析應用效果。結果：2018年第一季度到第三季度上報護理不良事件例數（35例）少于2017年相同時間段（46例）。結論：在護理不良事件中采取根本原因分析法可獲得良好效果。

【關鍵詞】

根本原因分析法;護理不良事件;護理安全性

護理安全管理通過辨別、評定及干預患者相關危險因素，保障患者機體健康和生命安全。近年來，醫療糾紛事件逐漸增加，護理安全管理效果受到人們的關注。根本原因分析法是逐步尋找護理不良事件出現的根本原因，且預防和改進方法的提出，并予以針對性解決。實行根本原因分析法有助于減少護理不良事件，使護理管理質量明顯提升[1]。筆者主要研究根本原因分析法實施于護理不良事件中的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1基礎資料

將2018年1月至2018年9月本醫院上報的護理不良事件納入統計分析，且與2017年1月至2017年9月本醫院上報的護理不良事件實施比較。

1.2方法

2017年第一季度到第三季度實施常規護理管理，護理工作人員按照相關護理要求開展工作，將患者的基礎護理工作做好，予以患者簡單健康知識教育，對患者開展飲食方面的護理干預及生活方面的護理干預等。

2018年第一季度到第三季度在護理管理過程中采取根本原因分析法，具體為：1）組建根本原因分析小組：由3或4名責任護理人員構建根本原因分析小組，安排護士長負責組長職務。不同科室小組組員均學習根本原因分析法相關知識，了解根本原因分析法的應用方式，使其能夠正確應用根本原因分析法。2）搜集資料：對各個科室上報的護理不良事件予以搜集和分析，對護理不良事件的類型、患者狀況、事件經過等情況予以分析，且開展分類處置，用流程圖的方式對小組組員進行護理不良事件解說，使各小組組員均掌握護理不良事件基本資料。3）找到近端原因：各小組組員將有可能引發護理不良事件的相關因素一一列出，主要包含人為因素、設備因素以及環境因素等，采取魚骨圖等方式將護理不良事件相關近端原因找到。對找到的護理不良事件相關近端原因開展驗證。4）明確根本原因：采取因果圖法等方式對護理不良事件相關近端原因開展深入分析，找到引發護理不良事件的根本原因。5）制定改進方案：按照明確的近端原因以及根本原因，制定改進方案并實施，主要包含對有關科室規章制度予以完善;對護理流程予以規范;對護理工作人員定期開展培訓以及考核;為患者和患者家屬加強安全知識宣教;對重點時段以及重點患者開展監管等。

1.3相關指標[2]

分析并比較2017年、2018年第一季度到第三季度護理不良事件上報狀況。

2結果

2017年第一季度到第三季度一共上報46例護理不良事件，給藥缺陷15例，跌倒墜床10例，標本錯誤4例，手術事件3例，病人行為2例，燙傷3例，壓瘡6例，管道滑脫2例，其他1例，不良事件發生率最高的依次是給藥缺陷、跌倒墜床、壓瘡。見表1。

2018年第一季度到第三季度一共上報35例護理不良事件，第一季度，共上報13例護理不良事件，不良事件發生率最高的依次是給藥缺陷、跌倒墜床;第二季度，共上報11例護理不良事件，不良事件發生率最高的依次是跌倒墜床、給藥缺陷、壓瘡;第三季度，共上報11例護理不良事件，不良事件發生率最高的依次是給藥缺陷、跌倒。見表2。

3討論

護理不良事件大多是由很多因素引發的，包含個人原因及系統原因[34]。個人原因有可能難以完全規避，對系統原因則能夠予以研究、分析，并針對性地改進，可以使護理不良事件情況明顯減少[5]。根本原因分析法是結構化分析方式之一，多在高危行業內應用，可以將事故明顯減少[67]。近些年，根本原因分析法的優勢更加突出，在臨床護理工作中被廣泛應用。根本原因分析法充分考慮不良事件的整個過程，可以將根本原因找出，對護理不良事件予以規避，將護理服務質量明顯提升。

本研究數據資料顯示，2018年第一季度到第三季度上報護理不良事件例數（35例）較2017年相同時間段（46例）明顯減少。分析原因，常規護理管理中多認為護理不良事件的發生是由于個人因素，常忽略導致不良事件發生的系統原因，容易使護理不良事件再次出現。而在護理不良事件中采取根本原因分析法，對資料予以搜集，找到近端原因，明確根本原因，了解出現護理不良事件的系統原因，有助于制定針對性改進方案，通過積極整改，減少護理不良事件的再次出現，進而有利于減少給藥缺陷、跌倒墜床、壓瘡等護理不良事件的發生。

綜上所述，在護理不良事件中采用根本原因分析法能夠取得良好的效果。

參考文獻

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