三種置管用于治療淚道阻塞效果比較

張 玲

0引言

淚道阻塞是一種常見的眼科疾病，淚道阻塞主要存在于淚小管、淚小點、鼻淚管以及淚總管等部位，臨床上主要表現為溢淚，甚至是溢膿，嚴重影響患者的眼部美觀[1-2]。而淚道阻塞如果得不到及時的治療，易引發淚囊炎，甚至可能導致患者終身溢淚，有些患者還會引發濕疹性皮炎等并發癥，對患者的生活和工作造成不良影響[3]。有文獻研究指出，淚道阻塞患者約占眼科患者的3%，女性居多，且高發群體為50歲左右的中老年人，高達70%以上[4]。淚道阻塞的治療方法有藥物治療、手術治療等，鼻腔淚囊吻合術是治療淚道阻塞的經典方式，但手術創傷大，且患者術后瘢痕明顯，多數患者不能接受[5-6]。淚道置管術具有創傷小、操作簡單等特點，近年來逐漸成為治療淚道阻塞的主要方法[7]。本研究對淚道阻塞患者分別采用淚道逆行置管術、雙套環順行置管術、淚道U形置管術治療，比較三種置管術的治療效果，現將研究結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2015-07/2018-06在我院診治的108例108眼淚道阻塞患者作為研究對象，均為單眼淚道阻塞。納入標準：(1)所有淚道阻塞患者均經臨床診斷，且均符合《實用眼科學》[8]中的診斷標準；(2)年齡30～70歲；(3)病程1～12a；(4)治療依從性較高，同意且配合隨訪治療，并取得知情同意書的患者。排除標準：(1)臨床資料不齊全的患者；(2)合并急性淚囊腫瘤等嚴重疾病影響本研究的患者；(3)精神病及其他影響認知和溝通能力的患者；(4)妊娠及哺乳期的患者；(5)中途退出研究的患者。隨機分為三組，A組行淚道逆行置管術36例36眼，其中男13例，女23例，年齡30～63(平均48.51±5.42)歲，病程3～11(平均6.66±3.89)a；B組行雙套環順行置管術36例36眼，其中男15例，女21例，年齡34～70(平均49.85±5.35)歲，病程1～10(平均7.03±2.94)a；C組行淚道U形置管術36例36眼，其中男12例，女24例，年齡32～67(平均48.85±5.48)歲，病程4～12(平均6.27±3.49)a。三組患者的性別、年齡、病程等各項資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法術前所有患者進行常規消毒和下鼻道黏膜麻醉處理。A組行淚道逆行置管術，采用淚點擴張器對上下淚點進行擴張后，用生理鹽水對淚道進行沖洗，從淚小點經淚小管插入淚道探針[型號：ND-09A]，然后抽出探針內芯后注射生理鹽水，將導絲插入探針后從下鼻道取出，采用淚點擴張器在下鼻道逆行擴張，將人工淚管逆行推到淚囊，確定位置正確后用生理鹽水沖洗淚道，直至淚道通暢為止，根據患者術后實際情況術后1～6mo拔出置管。B組行雙套環順行置管術，從上下淚點分別順行插入導引針，使針芯從前鼻孔伸出，用縫線使針芯回到導引針內后拔出導引針，使之形成雙環套后放入環形硅膠引流管(型號：FR2)，將之順行放入淚道，無大量分泌物時1mo內不需沖洗，1mo后可沖洗淚道，根據患者術后實際情況術后3～6mo拔出置管。C組行淚道U形置管術，從上下淚點開始，經顳側斷端、鼻側斷端將探針置入淚囊，從下鼻道勾出淚道硅膠引流管[型號：2.7(F8)]，縫合斷裂出后將探針移出，將上下淚點的硅膠引流管打結后用縫線縫合固定，根據患者術后實際情況術后3～6mo拔出置管。術后使用冰袋冰敷術眼，叮囑患者勿摳鼻。采用5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d。術中出血量較多者采用克拉霉素膠囊治療，0.25g/次，2次/d，口服3～5d。術后第3d沖洗淚道并采用妥布霉素地塞米松滴眼液治療，每4d操作一次。術后第2mo開始2wk沖洗一次淚道，根據實際情況沖洗3～6mo。術后隨訪6mo。觀察三組患者術中出血量、手術時間和住院時間，術中出血量越少，手術時間長，住院時間越短，則患者恢復情況越好。術中出血量=揩凈全部失血后的紗布重量(g)-干紗布重量(g)，1g=1mL。

療效標準：治愈：淚道完全通暢，溢淚等癥狀完全消失；有效：淚道通暢明顯改善，溢淚等癥狀明顯改善；無效：淚道阻塞，溢淚無改善[9]。總有效率=(治愈+有效)/總眼數×100%。淚道阻塞復發的診斷標準：經淚道手術后再次出現淚溢癥狀3mo以上，淚道沖洗不通則可診斷為淚道復發。術后3mo內并發癥發生情況，包括淚小點外翻、淚點撕裂、鼻出血、引流管脫落、淚道阻塞復發，以及淚道阻塞復發情況。淚道阻塞復發率=淚道阻塞復發眼數/(總眼數-無效眼數)×100%。

2結果

2.1 三組患者術中出血量和手術時間及住院時間比較三組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組患者治療療效比較A組的治療總有效率為91.7%，低于B組的94.4%，C組的97.2%，但三組總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.215，P=0.643)，見表2。

2.3三組患者并發癥發生情況和淚道阻塞復發情況比較A組并發癥發生率為11.1%，高于B組的5.6%，高于C組的2.8%；A組淚道阻塞復發率為9.1%，高于B組的5.9%，高于C組的5.9%，經Fisher檢驗，三組并發癥發生情況和淚道阻塞情況比較，差異有統計學意義(P=0.010、0.029)，見表3。

3討論

正常情況下，成年人每隔16h會分泌淚液0.5～1.0mL以達到濕潤眼球的作用，分泌的淚液部分進入鼻腔，部分被蒸發[10]。引發淚道阻塞的原因包括先天性發育因素、異物、外傷、炎癥等，如果淚道阻塞沒有進行及時治療，淚液會長時間停留在淚道，使淚道出現膿腫感染，加重患者眼部疾病[11-12]。近年來，隨著醫學技術的不斷發展，淚道置管術已經成為治療淚道阻塞的常用方法，置管術通過將硅膠引流管置入體內，結合淚道沖洗，在不損傷淚道生理結構，不改變淚液排出路徑的前提下對淚道阻塞部位進行擴張、疏通，在淚道阻塞治療中取得良好的效果[13-14]。淚道置管術是一種微創手術，術中使用的引流管探針具有記憶功能，能夠在不損傷鼻腔黏膜的情況下準確引入淚道，且引流管壁有孔，不僅可以將淚道滲出液引出，還可以在沖洗時將藥物滲入黏膜[15]。以往對淚道阻塞的手術治療，患者術后多出現瘢痕，而隨著人們生活水平的提高，對美觀的要求也不斷提高，因此以往的治療方法多數患者不能接受，而置管是固定于淚道內，因此無外觀瘢痕出現，在臨床上受到醫生和患者的廣泛認可。

組別眼數術中出血量(mL)手術時間(min)住院時間(d)A組3616.51±2.4320.60±4.864.73±1.46B組3617.59±3.3323.96±5.91 a4.12±1.12C組3618.77±3.51 a21.25±5.47c3.31±1.33 a,c F4.7083.87710.631P0.0110.024<0.001

注： A組：行淚道逆行置管術；B組：行雙套環順行置管術；C組：行淚道U形置管術。aP<0.05vsA組；cP<0.05vsB組。

表2 三組患者治療療效比較眼(%)

注： A組：行淚道逆行置管術；B組：行雙套環順行置管術；C組：行淚道U形置管術。

表3 三組患者并發癥發生情況和淚道阻塞復發情況比較

眼(%)

注： A組：行淚道逆行置管術；B組：行雙套環順行置管術；C組：行淚道U形置管術。

本文資料顯示淚道U形置管術(C組，97.2%)的治療總有效率最高，雙套環順行置管術(B組，94.4%)次之，淚道逆行置管術(A組，91.7%)最低，劉錦[16]研究中采用雙套環順行支管治療淚小管斷裂總有效率高達93.9%，王改紅[9]研究采用淚道逆行置管術治療慢性淚囊炎的治療總有效率為92.6%，與本文研究結果相吻合。A組(11.1%)并發癥發生最多，C組(2.8%)最少；A組(9.1%)淚道阻塞復發率均高于B、C組(5.9%)。分析原因在于：淚道U形置管術中的U形管無毒、無刺激，長時間置留于體內不會出現排斥反應，出現的并發癥相對較少，且U形置管術為雙管，支撐擴張淚道的效果要高于另外兩種置管術。而置管術均為將引流管置入體內進行支撐擴張，均能夠有效治療淚道阻塞，因此治療效果雖然有差異，但是相差不大。

淚道逆行置管術從淚道小點將淚道探針插入，并垂直進入淚管，因而對淚小管的牽拉和損傷較輕，可減少淚點撕裂等并發癥、術中出血量，選擇合適的位置進行淚道擴張，也可使淚總管的損傷減輕。同時，淚道逆行置管術可不改變淚道的解剖結構，具有操作簡單、術后恢復快等特點。與淚道逆行置管術相比，雙套環順行置管更符合淚道的解剖結構和生理特點，其置管方向與鼻淚管下部Hasner瓣和淚囊Rosenmueller 瓣朝向相同，因而可減少對瓣膜的損傷。下鼻甲黏膜表面纖維方向也是由上到下、由前向后，順行置管可減少對黏膜的損傷。淚道U形置術中的U形管是在上下淚點分別插入硅膠管，在淚囊鼻淚管內將其合并成為一條，呈半圓弧狀彎曲，能夠有效支撐擴張淚道，直至淚道壁創傷愈合。本文研究結果顯示A組手術時間最短，A組術中出血量最少，但C組的住院時間最少。王改紅[9]研究顯示，淚道逆行置管術手術時間短、操作簡單、創傷小、恢復快，與本文研究結果相吻合。研究結果證明逆行置管術的創傷相對于另外兩種置管術小，且手術時間相對更短，但淚道U形置管術的住院時間更短，說明U形置管術患者的術后恢復情況優于另外兩種置管術。

本文研究中，淚道逆行置管術有3眼治療后無效，其中2眼為瞼緣松弛，下淚點不能夠浸潤于淚湖，因而術后導致患者溢淚，1眼為合并慢性結膜炎患者，有大量結石，長期的慢性炎癥使淚道黏膜局部粘連、增生，而影響治療療效。雙套環順行置管術有2眼治療后無效，患者管腔內彎曲、狹窄，出現沖洗不暢、術后溢淚，對治療造成影響。淚道U形置管術有1眼治療后無效，患者因組織腫脹而探通困難，形成假道，因而治療療效無效。有研究指出，采用新型RS淚道引流管治療淚道阻塞，治愈率為90%，治療總有效率為96%[17]，因而選擇合適的淚道引流管十分重要。

綜上所述，淚道逆行置管、雙套環順行置管、淚道U形置管用于治療淚道阻塞患者的療效均較高，術后發生并發癥和淚道阻塞復發較少，但淚道逆行置管術可減少術中出血量、手術時間，淚道U形置管術可減少患者住院時間。