慢性淚囊炎淚道引流管置入術后導管留置最佳時機探討

龍正勤，馮新程，冉建川，黃 麗

0引言

慢性淚囊炎是眼科常見淚囊病變之一，多見于鼻淚管狹窄或阻塞后，以溢淚、流膿、內眥結膜充血等為主要臨床表現，如未及時治療可嚴重影響患者日常生活質量[1]。慢性淚囊炎目前以手術治療為主，其中淚道引流管置入術具有療效良好、微創及費用低廉等優勢，在基層醫院應用較為廣泛[2]。但對于淚道引流管置入術后導管最佳留置時間至今仍無明確定論，既往報道最少為2～4wk，最多可達20wk[3]。本研究旨在探討慢性淚囊炎患者行淚道引流管置入術后導管留置最佳時機，為手術方案優化提供更多循證醫學證據，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性選取2011-04/2016-10于我院行淚道引流管置入術的慢性淚囊炎患者143例143眼。納入標準：(1)符合慢性淚囊炎診斷標準[4]；(2)順利完成淚道引流管置入術；(3)單眼病變；(4)年齡18～75歲；(5)患者及家屬均對手術知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并淚小管阻塞或狹窄；(2)合并瘢痕增生、淚囊纖維化及小淚囊；(3)既往有淚道、眼眶、鼻部及淚囊手術史；(4)患有精神疾病；(5)過敏體質；(6)難以耐受手術；(7)臨床資料不全。根據術后導管留置時間進行分組：A組患者50例50眼術后導管留置6wk，其中男23例，女27例，平均年齡44.67±5.10歲，平均病程6.27±1.10mo；B組患者57例57眼術后導管留置9wk，其中男27例，女30例，平均年齡45.21±5.27歲，平均病程6.40±1.15mo；C組患者36例36眼術后導管留置12wk，其中男16例，女20例，平均年齡44.02±4.98歲，平均病程6.55±1.21mo。三組患者性別構成比、年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經重慶市黔江中心醫院倫理委員會審查批準。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者均由同一位醫師行淚道引流管置入術。術前均行局部麻醉，消毒術區皮膚后給予下鼻道填塞麻黃素+奧布卡因棉簽，以0.9%氯化鈉溶液沖洗淚道，于上淚小點處置入記憶導絲探通淚道，進入鼻腔并達鼻腔外；置入淚道硅膠引流管牽引線在兩導絲間，將導絲退出再送入并拉出探針，引流管頭部逆行進入淚囊內，自下淚小點完成淚道沖洗，待0.9%氯化鈉溶液自硅膠引流管下端流出，剪斷牽引線和多余硅膠管，留置鼻腔內導管長度合適。術后采用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼7d。術后第1、3d，1、2、4、6、8、10、12wk沖洗淚道。A組患者術后導管留置6wk，B組患者術后導管留置9wk，C組患者術后導管留置12wk。

1.2.2觀察指標(1)臨床療效：拔管當天和拔管后3mo進行臨床療效評價，評價標準[4]：1)治愈，淚道沖洗通暢未出現返流；2)好轉，淚道沖洗較通暢，但沖洗存在阻力或部分返流；3)無效，淚道沖洗欠通暢。總有效率=(治愈眼數+好轉眼數)/總眼數×100%。(2)視力：拔管后3mo采用標準對數視力表檢測視力，結果采用最小分辨角對數(LogMAR)視力進行統計分析。(3)溢淚和復發情況：拔管后3mo觀察溢淚發生情況；拔管后隨訪6mo，記錄慢性淚囊炎復發情況。(4)并發癥情況：觀察術后拔管困難、引流管離斷等并發癥發生情況，其中拔管困難指以止血鉗夾持引流管下端拉至最大彈性狀態仍未能拉出[4]。

表1 三組患者臨床療效比較眼

組別眼數拔管當天治愈好轉無效拔管后3mo治愈好轉無效A組5024233181022B組5729244181128C組3686227623

注：A組：術后導管留置6wk；B組：術后導管留置9wk；C組：術后導管留置12wk。

表2 三組患者視力、溢淚發生率及復發率比較

組別眼數視力(x±s,LogMAR)溢淚(眼,%)復發(眼,%)A組500.14±0.5523(46)2(4)B組570.17±0.6430(53)4(7)C組360.19±0.6220(56)7(19) F/χ20.0690.860-P0.9330.6510.056

注：A組：術后導管留置6wk；B組：術后導管留置9wk；C組：術后導管留置12wk。-表示采用Fisher確切概率法。

2結果

2.1三組患者臨床療效比較拔管當天，三組患者臨床療效總有效率分別為94%、93%、39%，差異有統計學意義(χ2=49.632，P<0.001)，A組和B組患者臨床療效總有效率顯著優于C組，差異均有統計學意義(χ2=30.830、32.056，均P<0.001)。拔管后3mo，三組患者臨床療效總有效率分別為56%、51%、36%，差異無統計學意義(χ2=3.454，P=0.178)，見表1。

2.2三組患者拔管后視力、溢淚和復發情況拔管后3mo，三組患者視力和溢淚發生率差異均無統計學意義(P>0.05)。拔管后隨訪6mo，三組患者術后復發率比較，差異無統計學意義(P=0.056)，見表2。

2.3三組患者術后并發癥發生率比較三組患者拔管時出現拔管困難分別為2、3、6眼；A組患者未見引流管斷離，B組和C組患者拔管時引流管頭部斷離殘留于淚囊內分別為1、3眼。三組患者術后并發癥發生率分別為4%(2/50)、7%(4/57)、25%(9/36)，差異有統計學意義(χ2=11.048，P=0.004)，C組患者術后并發癥發生率高于A組、B組，差異有統計學意義(χ2=6.499、5.934，P=0.011、0.015)。

3討論

流行病學調查顯示，隨著老齡化程度加重，世界范圍內慢性淚囊炎發病人數逐年增加；該病好發于中老年女性，以農村或邊遠地區最為多見[5]。慢性淚囊炎發病與鼻淚管狹窄或阻塞密切相關，患者往往存在淚道外傷、沙眼及鼻炎等疾病，淚液在淚囊內長期留存難以排出導致病原菌繁殖，刺激淚囊壁，誘發黏性分泌物產生，最終導致出現淚囊慢性炎癥[6]。如未有效控制病情進展可導致眼球感染，視力下降甚至失明[7]。

解剖學上鼻淚管結構細長，且位于骨性管道，這給慢性淚囊炎治療增加了難度[8]。以往開放手術治療慢性淚囊炎操作相對復雜，術后出血量多，同時術后顏面部瘢痕遺留亦嚴重影響美觀[9]。淚道引流管置入術屬于一種微創治療術式，通過引流管置入有效擴張、隔離、支撐及引流鼻淚管阻塞部分，加快淚道結構修復進程[10]。該治療方案未對生理淚道解剖結構造成破壞，且不影響淚液排出路徑，總體療效令人滿意，已成為基層醫院慢性淚囊炎的主要手術治療方式[11]。

盡管淚道引流管置入術治療慢性淚囊炎臨床療效良好，但對于淚道引流管術后留置時間仍存在一定爭議。本研究發現，A組和B組患者拔管當天臨床療效總有效率均顯著優于C組，C組患者術后并發癥發生率顯著高于A組和B組，提示術后引流管留置6、9wk療效優于12wk，即引流管留置時間越長，淚道沖洗通暢率越低，影響臨床療效，術后并發癥發生率亦隨之增加。分析可能是由于長時間放置硅膠引流管可誘發局部感染或淚囊肉芽組織形成，炎性纖維增殖率升高，以上均可導致拔管難度增加，嚴重者甚至出現引流管離斷、手術失敗等[12]。另有研究顯示，引流管置入時間16wk以上淚囊肉芽組織形成風險較16wk以內增加2～3倍，最終導致淚道手術的失敗[13-14]。我們發現，拔管當天和拔管后3mo A組患者臨床療效總有效率較B組高，盡管無統計學差異，但考慮到研究納入樣本量相對較小等因素，故仍有待更進一步的研究探索術后留置6、9wk何者更佳。此外，本研究納入的患者中行淚道引流管置入術治療無效者均改行經皮或經鼻內窺鏡下鼻腔淚囊吻合術治療后全部治愈，且無嚴重并發癥發生。

本研究結果顯示，C組患者術后并發癥發生率顯著高于A組、B組，表明術后導管留置6、9wk的患者術后并發癥發生風險較12wk更低。三組患者拔管時出現拔管困難分別為2、3、6眼；A組患者未見引流管斷離，B組和C組患者拔管時引流管頭部斷離殘留于淚囊內分別為1、3眼，而A組患者未見引流管斷離。研究顯示，引流管在淚道內留存1～2a可見淚囊內大量肉芽組織形成并包繞[15-16]。故分析拔管困難可能是由于引流管三角支架被炎性纖維瘢痕組織包裹引起。

綜上所述，慢性淚囊炎行淚道引流管置入術后導管留置6wk或9wk臨床獲益優于12wk，更具臨床應用價值。但本研究納入樣本量較少，且非多中心、前瞻性研究，所得結論仍有待后續更大規模的研究證實。