東莞地區近視青少年兒童配戴角膜塑形鏡的依從性及影響因素

扶城賓，何瑞霞，楊 潔，謝礪穎

0引言

近年來，我國青少年兒童近視呈現高發、低齡化趨勢，如何控制青少年兒童近視進展已成為一個全社會關注的話題。角膜塑形鏡(orthokeratology lens)是一種采用特殊逆幾何形態設計的硬性透氣性角膜接觸鏡，通過眼瞼的壓力作用和淚液的流體力學效應[1]，對稱、漸進改變角膜的幾何形態，使得角膜中央區域變平坦，達到提升視力的作用。國內外大量研究證實角膜塑形鏡是控制近視進展的有效方法，其矯正過程安全[2-8]，已成為全球控制青少年兒童近視進展的重要手段之一。角膜塑形鏡雖有卓越的光學性能和明顯的近視控制效果，但在實際使用過程中，青少年兒童的依從性直接關乎近視控制的療效和安全性，需引起重視。本研究收集2017-01/12在我院驗配角膜塑形鏡用于控制近視進展的青少年兒童757例，通過分析配戴者的復查情況和堅持戴鏡情況，從而掌握東莞地區青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進展的依從性和影響因素，為開展青少年兒童近視防控工作提供科學依據，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-01/12在我院驗配角膜塑形鏡符合入組標準的青少年兒童757例，所有角膜塑形鏡的驗配工作均由具有驗配資質的眼科醫師完成。本研究對象配戴角膜塑形鏡的用途為控制近視進展，所有青少年兒童均由法定監護人簽署《角膜塑形鏡使用知情同意書》和《角膜塑形鏡患者教育確認書》，并由我院經過專業培訓的醫護工作人員負責指導角膜塑形鏡的使用、鏡片的日常護理和復查宣教。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者知情同意并簽定知情同意書。

1.1.1納入標準(1)2017-01/12在我院驗配角膜塑形鏡的東莞地區青少年兒童；(2)研究對象為8～18歲在校學習的青少年兒童；(3)研究對象配戴角膜塑形鏡的用途：用于控制青少年兒童近視進展。

1.1.2排除標準(1)驗配角膜塑形鏡后明確回當地醫院就近復查的青少年兒童；(2)第2次(含)以上到期更換角膜塑形鏡片者；(3)配戴角膜塑形鏡期間失訪的青少年兒童；(4)配戴角膜塑形鏡用于體檢用途者；(5)外院驗配角膜塑形鏡后就近來我院復查者。

1.2方法

1.2.1資料收集(1)通過查閱角膜塑形鏡在院病歷以及電話、短信、微信等形式進行回訪，將收集的資料整理、歸納、總結，分析配戴者的復查情況、堅持戴鏡情況，從而掌握東莞地區青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進展的依從性及影響因素。(2)配戴角膜塑形鏡的復查時間表：配戴后1d，1wk，1mo，之后常規每3mo復查1次。(3)青少年兒童配戴角膜塑形鏡后，我院醫護工作人員定期追蹤回訪，本研究統計期限為自配戴之日起至配戴后1a。

圖1學生配戴角膜塑形鏡的年齡比較。

1.2.2判斷標準(1)復查依從性：遵醫囑按照規定時間回院復查，視為按時復查，復查依從性好；復查時間逾期1mo未回院復查，視為未按時復查，復查依從性差。(2)堅持戴鏡依從性：治療周期內堅持戴鏡，未曾放棄治療，視為堅持戴鏡依從性好；治療周期內，棄戴角膜塑形鏡，改用其他近視矯正方案，視為堅持戴鏡依從性差。(3)配戴角膜塑形鏡好的依從性包含好的復查依從性和好的堅持戴鏡依從性。

2結果

2.1青少年兒童配戴角膜塑形鏡年齡分布情況本研究入組病例757例，其中男363例，平均年齡11.66±2.256歲，女394例，平均年齡11.96±2.206歲，總體平均年齡11.82±2.234歲。男生與女生年齡比較差異無統計學意義(t=-1.855，P>0.05)。年齡分布情況見圖1。

2.2單因素分析隨訪1a，757例青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進展的依從性情況見表1。單因素分析顯示：(1)復查依從性：小學生按時復查率76.6%，中學生按時復查率62.9%，差異有統計學意義(P<0.05)；走讀學生按時復查率75.6%，住校學生按時復查率68.8%，差異有統計學意義(P<0.05)；父母受教育程度較高(高等教育)的學生按時復查率73.8%，父母受教育程度較低(中等教育)的學生按時復查率64.6%，差異有統計學意義(P<0.05)；性別、區域、家庭經濟情況、塑形前后視力、控制近視效果對復查依從性的影響無統計學意義(P>0.05)，見表2；(2)堅持戴鏡依從性：小學生堅持戴鏡率93.2%，中學生堅持戴鏡率88.3%，差異有統計學意義(P<0.05)；走讀學生堅持戴鏡率94.0%，住校學生堅持戴鏡率89.7%，差異有統計學意義(P<0.05)；父母受教育程度較高(高等教育)的學生堅持戴鏡率92.6%，父母受教育程度較低(中等教育)的學生按時復查率87.8%，差異有統計學意義(P<0.05)；性別、區域、家庭經濟情況、塑形前后視力、控制近視效果對堅持戴鏡依從性的影響無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3多因素分析將單因素比較中有統計意義的相關因素進行多因素Logistic回歸分析，以各項指標作為自變量，以配戴角膜塑形鏡后是否按時復查及是否堅持戴鏡分別為因變量進行分析。多因素分析顯示：(1)復查依從性：教育階段、就讀方式和父母文化程度與復查依從性有相關性(P<0.05，表3)；(2)堅持戴鏡依從性：教育階段、就讀方式和父母文化程度與堅持戴鏡依從性有相關性(P<0.05，表3)。

表1 學生配戴角膜塑形鏡依從性情況

分析維度復查依從性總數(例,%)按時復查(例,%)未按時復查(例)堅持戴鏡依從性總數(例,%)堅持戴鏡(例,%)棄戴(例)教育階段小學474(62.6)363(76.6)111474(62.6)442(93.2)32中學283(37.4)178(62.9)105283(37.4)250(88.3)33性別男363(48.0)263(72.5)100363(48.0)336(92.6)27女394(52.0)278(70.6)116394(52.1)356(90.4)38區域城區338(44.6)242(71.6)96338(44.6)309(91.4)29鎮區419(55.4)299(71.4)120419(55.4)383(91.4)36就讀方式走讀299(39.5)226(75.6)73299(39.5)281(94.0)18住校458(60.5)315(68.8)143458(60.5)411(89.7)47父母文化程度高等教育568(75.0)419(73.8)149568(75.0)526(92.6)42中等教育189(25.0)122(64.6)67189(25.0)166(87.8)23家庭經濟情況F1675(89.2)480(71.1)195675(89.2)621(92.0)54F282(10.8)61(74.4)2182(10.8)71(86.6)11塑形前后視力V1686(90.6)489(71.3)197686(90.6)631(92.0)55V271(9.4)52(73.2)1971(9.4)61(85.9)10控制近視效果C1596(78.7)422(70.8)174596(78.7)550(92.3)46C2161(21.3)119(73.9)42161(21.3)142(88.2)19 合計757(100.0)541(71.5)216757(100.0)692(91.4)65

注：F1：家庭經濟能滿足角膜塑形鏡日常配戴和鏡片護理費用支出；F2：配戴角膜塑形鏡過程中家庭經濟情況發生變化，如收入減少、支出增多等，或碎片、遺失鏡片等各種原因導致需要再次購買角膜塑形鏡片，家庭經濟滿足角膜塑形鏡日常配戴和鏡片護理費用支出相對困難。V1：塑形后裸眼視力提升，無需配戴框架眼鏡都能滿足日常學習和生活；V2：塑形后裸眼視力提升不明顯，或視力雖有提升，但不理想，仍需借助框架眼鏡來滿足日常學習和生活。C1：控制近視進展效果明顯，1a近視進展≤0.50D；C2：控制近視進展效果欠佳，1a近視進展>0.50D。

表2 學生配戴角膜塑形鏡依從性單因素分析

分析維度復查依從性χ2P堅持戴鏡依從性χ2P教育階段小學中學16.274<0.0015.4420.020性別男女0.3320.5641.1720.279區域城區鎮區0.0050.953<0.0010.995就讀方式走讀住校4.1120.0434.1470.042父母文化程度高等教育中等教育5.9080.0154.1190.042家庭經濟情況F1F20.3860.5352.7310.098塑形前后視力V1V20.1210.7283.0170.082控制近視效果C1C20.6000.4382.6920.101

3討論

角膜塑形鏡作為三類醫療器械，青少年兒童配戴的依從性直接關乎其近視控制的療效和安全性。本研究從教育階段、性別、區域、就讀方式、父母文化程度、家庭經濟情況、塑形前后視力和近視控制效果8個維度分析東莞地區青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進展的依從性及影響因素：(1)從教育階段看，小學生與中學生復查依從性和堅持戴鏡依從性差異有統計學意義(P<0.05)，小學生復查依從性和堅持戴鏡依從性好于中學生，考慮與中學生的學習功課負擔和教學任務較重有關，這在一定程度上影響中學生的按時復查率和堅持戴鏡率；(2)從性別看，男生、女生配戴角膜塑形鏡的年齡比較，差異無統計學意義(t=-1.855，P>0.05)，主要集中在8～15歲的小學生和中學生，合計占比94.2%，尤其是9～13歲的學生是驗配角膜塑形鏡的高峰年齡段，合計占比72.9%，從復查依從性和堅持戴鏡依從性方面看，男生和女生差異無統計學意義(P>0.05)；(3)從配戴者來源區域看，鎮區角膜塑形鏡配戴學生(占比55.4%)略多于城區(占比44.6%)，但城區學生和鎮區學生復查依從性、堅持戴鏡依從性差異無統計學意義(P>0.05)，考慮與東莞地區經濟高速發展和城鄉一體化格局有關，特別是最近5～10a，東莞拓寬交通網絡覆蓋面，便捷的交通進一步拉近了城鄉之間的距離，因此學生和家長在選擇角膜塑形鏡這一醫療手段用于控制近視進展時，城區和鎮區已無地域上的限制；(4)從就讀方式看，東莞中學生基本都是住校，部分小學生也已加入到住校行列，本研究顯示住校學生配戴者占比60.5%，住校學生與走讀學生的復查依從性和堅持戴鏡依從性差異有統計學意義(P<0.05)，走讀學生依從性好于住校學生，考慮與4方面的因素有關：1)住校學生角膜塑形鏡操作環境有限，這在一定程度上限制了學生堅持配戴角膜塑形鏡；2)家長在安全上的擔憂影響學生堅持配戴角膜塑形鏡；3)住校學生復查時間沒有走讀學生充裕；4)家長認為學生配戴角膜塑形鏡后視物清晰，眼部無不適，沒必要遵醫囑復查，如出現不適再回院復查也不遲；(5)從父母文化程度看，復查依從性和堅持戴鏡依從性差異有統計學意義(P<0.05)，考慮父母是學生的法定監護人，學生的復查和

表3 學生復查依從性和堅持戴鏡依從性多因素分析

依從性影響因素BSEWaldPOR95%CI下限上限復查依從性教育階段1.5150.20157.046<0.014.5483.0706.738就讀方式1.6670.24845.098<0.015.2963.2568.615父母文化程度1.7910.21668.505<0.015.9963.9239.164堅持戴鏡依從性教育階段1.7880.32829.802<0.015.9803.14611.364就讀方式1.1800.3899.195<0.013.2551.5186.981父母文化程度1.6570.29930.718<0.015.2452.9199.424

堅持戴鏡基本都是在父母的陪同下實施的，故父母對于復查以及堅持配戴的重視程度不一樣，配戴的依從性也不一樣，要提高青少年兒童配戴角膜塑形鏡的依從性，醫務工作者對于配戴者父母的宣教和定期回訪提醒至關重要；(6)從家庭經濟情況看，復查依從性和堅持戴鏡依從性差異無統計學意義(P>0.05)，考慮家庭經濟的主要影響環節在框架眼鏡與角膜塑形鏡作為近視控制手段時的選擇上，在選擇角膜塑形鏡作為青少年兒童近視控制手段時，家長已權衡了家庭經濟情況，故復查依從性和堅持戴鏡依從性差異無統計學意義；(7)從塑形前后視力方面看，復查依從性和堅持戴鏡依從性差異無統計學意義(P>0.05)，考慮角膜塑形鏡暫時性提升裸眼視力明顯，尤其是環曲面設計角膜塑形鏡解決了角膜散光和角膜不對稱等帶來的定位性問題，使得角膜塑形鏡對于提升塑形后裸眼視力效果顯著，Charm等[9-10]研究發現對于中高度近視兒童，即使只對近視進行部分塑形，日間戴一副低度數的框架眼鏡矯正殘余的近視仍然有明顯的近視控制作用(控制率63%)，本研究大部分V2屬于角膜塑形鏡聯合低度數框架眼鏡矯正高度近視眼的病例，因高度近視眼學生驗配角膜塑形鏡前，家長已知悉高度近視眼接受角膜塑形鏡治療期間，白天仍需配戴低度數框架眼鏡方能滿足日常學習和生活的需要，故在復查依從性和堅持戴鏡依從性方面差異無統計學意義；(8)從近視控制效果方面看，本研究角膜塑形鏡控制青少年兒童近視進展每年不超過0.50D的學生占比78.7%，控制效果明顯，C1與C2在復查依從性和堅持戴鏡依從性方面差異無統計學意義(P>0.05)，考慮原因主要是家長對于角膜塑形鏡控制近視進展的效果沒有直觀的感受，故兩者在復查依從性和堅持戴鏡依從性方面差異無統計學意義(P>0.05)。充分掌握青少年在復查依從性和堅持戴鏡依從性方面的差異，才能更好地幫助他們提高按時復查率和堅持戴鏡率，確保角膜塑形鏡的安全、規范使用，從而更好發揮角膜塑形鏡在控制青少年兒童近視進展方面的作用[11]。

為提高學生堅持戴鏡率，驗配機構應該從取鏡教戴環節開始規范宣教，嚴格把關，使得學生扎實掌握摘鏡、戴鏡技巧和日常消毒護理技巧，真正做到規范操作，從而減少并發癥的產生。韋麗嬌等[5]建議在配戴角膜塑形鏡過程中需嚴格把握適應范圍，規范驗配操作程序，按患者角膜參數設計鏡片，定期復查，對于減少合并癥的發生是非常重要的；周建蘭等[8]指出在角膜塑形鏡配戴過程中，規范摘戴鏡片、定期復查及規范戴鏡為良好的近視控制效果和安全性提供了有效保障；苗春旭等[12]指出兒童夜戴角膜塑形鏡出現并發癥應立即停戴鏡，及時治療和隨訪，避免惡化或出現嚴重并發癥，建議角膜塑形術應嚴格控制在醫療單位進行，并由有資質的眼科醫師隨診，與本研究看法一致。按時復查對于安全使用角膜塑形鏡至關重要，除了宣教強調復查的重要性外，驗配機構要健全回訪制度，對于未按時復查的學生，可以通過電話、短信、微信等形式進行回訪和提醒，提高學生的按時復查率和堅持戴鏡率，同時，驗配機構還要完善不良反應預警監控制度，與角膜科通力合作，嚴控并發癥發生與發展。回訪制度和不良反應預警監控制度的完善與落實，契合我們使用角膜塑形鏡控制青少年兒童近視進展的初衷，同時也有利于角膜塑形鏡的健康發展[11]。

綜上所述，東莞地區青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進展的依從性與教育階段、就讀方式及父母文化程度相關，為提高青少年兒童配戴角膜塑形鏡的依從性，規范驗配、規范護理、規范宣教、按時復查和定期回訪至關重要。本研究以東莞地區青少年兒童配戴角膜塑形鏡控制近視進展為研究點，因地域、家庭、環境、認知、配戴者構成及學業等不同，配戴者的依從性也不同，各地可參照當地實際情況提高配戴依從性，科學開展青少年兒童近視防控工作。