近視人群視盤旁神經纖維層厚度和視盤形態學相關性研究

邢瀟英

0引言

屈光不正是全球視力損害的主要原因，近視是最常見的屈光不正[1-2]。全球近視和高度近視的患病率呈上升趨勢[3-4]。根據流行病學調查，青光眼的發生與近視有密切的關系，特別是在亞洲人群中[5-6]。這可能和視乳頭旁萎縮灶的形成和視乳頭旁神經纖維層變化有一定的聯系[7-8]。然而，對于近視患者，特別是中國人群近視患者的視乳頭形態學研究極不充分。此外，視盤傾斜是近視的一大特征，這是由眼軸延長導致視神經與眼球連接生物力學改變引起[9]。視盤傾斜與視乳頭形態學改變可能有非常密切的聯系，然而關于這方面的研究卻不足。OCT是觀察視網膜和視神經非常有效的手段，具有簡便快速、高分辨率和非侵入性的特點[10]。本研究目的為通過OCT分析中國人群近視患者視盤傾斜和形態學的一般改變，并探討兩者之間的聯系。

1對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選取2019-01/05于我院視光中心就診患者61例95眼，其中男23例39眼，女38例56眼，年齡19～51(平均27.76±7.05)歲，屈光度-3～-13.25(平均-7.66±2.11)D，眼軸23.53～29.46(平均26.58±1.33)mm。納入標準：屈光度≥-3D，最佳矯正視力≥5.0，無脈絡膜新生血管，無葡萄膜炎、黃斑水腫、青光眼、視網膜脫離、黃斑變性等既往眼部疾病史，且愿意配合檢查。排除標準：既往內眼手術史者及高血壓、糖尿病等影響視網膜的全身疾病，OCT圖像信號強度<6(最大強度10)或者圖像模糊，患者檢查配合不佳。健康對照組15例30眼為屈光度-1～+1D的志愿者，年齡24～34(平均28.33±3.08)歲。根據屈光度將近視患者分為中低度近視組14眼(-3D≤屈光度<-6D)、高度近視組56眼(-6D≤屈光度≤-9D)和超高度近視組25眼(屈光度>-9D)。本研究已通過蘇州市眼視光醫院倫理委員會批準，遵守《赫爾辛基宣言》，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法所有患者均行完整的眼科檢查，包括標準綜合驗光[最終屈光度折合為等效球鏡度數(spherical equivalent，SE)，即原有球鏡度數加上散光度數的1/2]、眼軸長度(AL)、眼壓和散瞳眼底檢查。OCT檢查：能夠以每秒6.8萬次A超的速度進行掃描，光源波長為840nm，分辨率為5μm。范圍掃描為視盤中心6mm×6mm，深度2mm。設備自帶軟件從掃描中自動分析視盤旁平均視網膜神經纖維層厚度和上、下、鼻、顳4個象限的神經纖維層厚度(圖1)。

1.2.1視乳頭旁萎縮灶面積和視盤橢圓度利用Image J在OCT Enface圖上描跡出萎縮區范圍，計算出其面積后減去視盤面積即為視盤旁萎縮灶面積(peripapillary atrophy，PPA)[11]。視盤一般情況下為圓形，當視盤發生傾斜時，從視軸方向觀察視盤在二維圖像上呈橢圓形，傾斜越大橢圓形越明顯，因此眼底圖像上視盤橢圓度(ovality index，OI)在一定程度上可代表視盤的傾斜度。橢圓度定義為視盤描跡最佳擬合橢圓長軸與短軸的比值(圖1)[12]。

1.2.2視盤水平傾斜角視盤水平傾斜角(horizontal optic disc tilt，HOT)的測量采用Hosseini的方法[13-14]。先在OCT視盤Enface圖像上描跡出視盤邊緣，并在相應的OCT橫切面圖像上標記出它們與Bruch膜或邊緣組織的交界處，隨后連接這兩個點的線即認為是視盤平面。此外，在視盤的兩側，另一條線連接Bruch膜兩側末端，該線定義為參考平面。水平傾斜度即為參考平面與視盤平面的夾角，見圖1。

1.2.3放大率矯正由于眼球軸向伸長，眼底成像和OCT的放大倍率不同。因此，需要適當的放大率校正來正確評估視網膜的尺寸信息。因此我們使用Bennett的方法對所得的眼底圖像和OCT數值進行矯正，矯正系數q=3.3823×0.0130623×(AL-1.82)[15-17]。

2結果

2.1四組研究對象視盤旁神經纖維層厚度變化單因素方差分析結果顯示，無論是平均神經纖維層還是上、下、鼻、顳各象限的神經纖維層厚度，四組受試者差異均有統計學意義(均P<0.01，表1)。然后經LSD-t檢驗結果顯示，平均神經纖維層厚度、上方和鼻側神經纖維層厚度比較，對照組顯著高于三個近視組，差異有統計學意義(均P<0.05)，但是三個近視組之間差異無統計學意義(均P>0.05)；下方神經纖維層厚度比較，對照組高于三個近視組(P=0.002、<0.001、<0.001)，而中低度近視組和高度近視組亦高于超高度近視組(均P<0.01)；顳側神經纖維層厚度則相反，對照組低于高度近視組和超高度近視組(P<0.001、0.002)，低度近視組亦低于超高度近視組(P=0.043)。

2.2四組研究對象視盤旁萎縮灶面積變化四組受試者PPA比較，差異有統計學意義(P<0.001)，其中超高度近視組大于中低度近視組和對照組(P<0.001、P<0.001)，高度近視組亦大于中低度近視組和對照組(P=0.001、<0.001)，高度近視組與超高度近視組間差異無統計學意義(P=0.160，表2)。

2.3四組研究對象視盤橢圓度變化四組受試者OI比較，差異有統計學意義(P<0.001)，其中高度近視組和超高度近視組高于對照組(P=0.012、0.004)，其余兩兩比較差異均無統計學意義(P>0.05，表2)。

2.4四組研究對象視盤水平傾斜角變化四組受試者HOT比較，差異有統計學意義(P<0.001)，其中高度近視組和超高度近視組高于對照組(均P<0.001)，亦高于中低度近視組(P=0.010、0.008)。對照組與中低度近視組間差異無統計學意義(P=0.092，表2)。

圖1神經纖維層厚度及PPA、HOT測量示意圖A：OCT自動識別上、下、鼻、顳4象限神經纖維層厚度示意圖。B：視盤旁萎縮灶(PPA)測量方法，利用Image J描跡出萎縮灶邊緣(外側紅圈)和視盤邊緣(內側紅圈)，外側紅圈的面積減去內側紅圈的面積再乘以矯正系數即為PPA。C：HOT計算方法，上圖為視盤描跡圖，A和B分別為視盤邊緣和Bruch膜或者邊界組織的交接點，連接AB兩點得到線段L4即為視盤平面，L3為Bruch膜兩側斷端連線，即為參考平面，水平傾斜角即為L3和L4的夾角。

分組平均神經纖維層厚度上方神經纖維層厚度下方神經纖維層厚度鼻側神經纖維層厚度顳側神經纖維層厚度對照組106.00±7.79136.15±16.24138.95±16.6267.55±13.9381.36±10.94中低度近視組96.32±10.72115.80±24.21123.56±17.5560.16±9.9985.78±13.63高度近視組94.27±8.57113.04±15.55113.28±18.0259.18±8.6391.57±16.80超高度近視組90.77±7.40106.17±15.07100.15±17.4459.40±10.4097.35±23.57F17.84017.53524.7494.5384.601P<0.001<0.001<0.0010.0050.004

注：對照組：屈光度-1～+1D的志愿者；中低度近視組：-3D≤屈光度<-6D；高度近視組：-6D≤屈光度≤-9D；超高度近視組：屈光度>-9D。

分組PPA(mm2)OIHOT(°)對照組0.45±0.361.16±0.112.84±2.53中低度近視組1.03±0.401.20±0.094.78±2.46高度近視組2.01±1.141.25±0.147.64±3.36超高度近視組2.33±1.111.25±0.147.88±5.12F25.0573.40514.727P<0.0010.020<0.001

注：對照組：屈光度-1～+1D的志愿者；中低度近視組：-3D≤屈光度<-6D；高度近視組：-6D≤屈光度≤-9D；超高度近視組：屈光度>-9D。

2.5相關性分析平均神經纖維層厚度和上、下、鼻側象限的神經纖維層厚度均與眼軸呈負相關(均P<0.05)，且與SE 呈正相關(均P<0.05)，而顳側神經纖維層厚度則相反，與眼軸呈正相關(rs=0.322，P<0.001)，且與SE 呈負相關(rs=-0.325，P<0.001)。上、下象限神經纖維層厚度與OI、HOT和PPA均呈負相關(均P<0.05)，而顳側神經纖維層厚度與OI、HOT和PPA均呈正相關(均P<0.05)，鼻側神經纖維層與此三者無明顯相關性(均P>0.05)。

3討論

在本研究中，我們給出了中國人群中健康受試者和中低度近視、高度近視、超高度近視人群大致的視盤旁神經纖維層厚度值，為高度近視人群青光眼診斷提供一定參考，進一步分析了HOT和視盤旁萎縮灶大小，以及兩者和神經纖維層厚度的相關性。

表3 Spearman秩相關分析

神經纖維層厚度指標OIHOTPPAALSE平均rs-0.191-0.250-0.369-0.4650.469P0.0320.005<0.001<0.001<0.001上方rs-0.292-0.293-0.386-0.4180.476P0.0010.001<0.001<0.001<0.001下方rs-0.284-0.376-0.598-0.6360.599P0.001<0.001<0.001<0.001<0.001鼻側rs-0.076-0.169-0.161-0.1860.228P0.3980.0600.0720.0370.011顳側rs0.1890.2580.4150.322-0.325P0.0350.004<0.001<0.001<0.001

總體來說，平均神經纖維層厚度和上、下鼻側神經纖維層厚度隨著近視的進展逐漸變薄，而顳側神經纖維層厚度隨著近視的進展而變厚。相關性分析也類似，平均神經纖維層厚度和上、下鼻側神經纖維層厚度與眼軸長度呈負相關關系，而與屈光度呈正相關關系；而顳側神經纖維層厚度與眼軸呈正相關，而與屈光度呈負相關。Malakar等[18]和Seo等[7]發現在日本和韓國人群中平均神經纖維層厚度和非顳部神經纖維層厚度的OCT值顯著變薄，而顳側神經纖維層厚度在近視眼中的厚度大于正常眼，與本研究發現基本一致，提示至少在亞洲人群中變化較為一致。有學者認為，這是因為隨著軸向距離的增大，視網膜被牽拉至顳側，致使顳側象限的神經纖維層厚度增加，而非顳側象限的神經纖維層厚度下降[19]。因此在對于高度近視患者青光眼的診斷中，對于視乳頭神經纖維層厚度值的判斷應做一定的修正。

對于視盤傾斜度的測量，本研究選用了國際上目前較為常用的兩種方法：視盤橢圓度和HOT。我們認為，OI默認參考平面為拍攝平面，患者拍攝時的眼位會影響測量的值。而HOT的參考平面為兩側Bruch膜斷點的連線，患者的眼位不會對測量造成影響，因而測量的可信度較高。本研究發現，高度近視和超高度近視患者的視盤傾斜度較對照組和中低度近視組要明顯，而中低度近視組與對照組之間無統計學差異。學者們普遍認為，視盤傾斜是由于眼軸延長后眼球水平運動導致視神經對視盤的牽拉力增大所致[20]。根據本研究結果，中低度近視者由于眼軸增加有限，視盤傾斜不明顯，但是隨著眼軸進一步增加，視盤傾斜度顯著增加，但是有趣的是，高度近視組和超高度近視組視盤傾斜度無統計學差異，提示一旦視盤發生傾斜后，似乎傾斜的量并不會隨著近視的再進展而增加。相同的結果也發生在PPA上。Hosseini等[13]發現OI與HOT相關性不強，不能很好地代表傾斜角的值，與本研究的觀點基本一致，同時他們還發現傾斜角會隨著眼軸的增加而增加，與我們的結果也基本一致。

相關性方面，鼻側神經纖維層厚度與視盤傾斜度和PPA無顯著相關性，提示視盤傾斜并不會引起鼻側神經纖維層的變化。而上、下方的神經纖維層厚度隨著傾斜度和萎縮灶的增加而變薄，顳側則變厚。對于本研究結果我們提出這樣一個假設：視盤的傾斜是以視盤鼻側邊緣為支點的，支點位置的改變是極小的，因此視盤傾斜對于鼻側的影響是極小的。而上、下方的神經纖維層則由于傾斜的發生而被拉薄。顳側比較特殊，由于眼軸的增加，整個視網膜會被牽拉到顳側，這樣抵消了視盤傾斜引起的神經纖維層的變薄，甚至顳側的神經纖維層厚度是增加的。

本研究也存在一定的局限性：(1)樣本量較小，我們將在后期的工作中進一步增加樣本量。(2)受試者年齡整體偏小，且未收集患者近視病程，故尚無法確定年齡和近視的病程是否對結果有影響，我們將在后續的工作中進行更全面的研究。綜上所述，近視患者平均和上、下方神經纖維層厚度變薄，顳側變厚，鼻側無變化。高度近視患者HOT和PPA增大，且與神經纖維層厚度有密切聯系。