近視兒童中心凹下脈絡膜厚度的相關性

楊倩琪，廖妙云，張玉明

0引言

最新數據表明，我國兒童近視患病率逐年增高，發病年齡也明顯提早，呈低齡化和高度化趨勢[1]。高度近視或出現病理性近視可引起眼底的改變為脈絡膜厚度變薄和脈絡膜新生血管的形成等[2]，其可致盲。光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的增強深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式技術在傳統頻域相干光斷層掃描(spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT)基礎上進行了成像修飾，通過EDI技術能夠在體觀察和隨訪近視人群的脈絡膜微觀結構，并進行定量分析[3-4]。國內外許多學者應用該項技術對成人和青少年近視患者脈絡膜厚度展開大量研究[5]，然而兒童近視發展過程中脈絡膜厚度變化的研究鮮見報道，亦沒有年齡分段。在近視發展過程中脈絡膜優先于視網膜出現組織學改變[6-8]，因此研究近視兒童脈絡膜厚度改變對于防控近視具有重要意義。本研究旨在通過測量近視兒童中心凹下脈絡膜厚度(subfoveal choroidal thickness，SFCT)，探討不同近視程度SFCT變化規律及其影響因素的相關性。

1對象和方法

1.1對象本研究采用前瞻性隊列研究方法。根據納入標準，選取2018-06/2019-02在我院眼科門診和視光部就診的近視兒童患者45例89眼為研究對象，其中男15例30眼，女30例59眼，右眼44眼，左眼45眼，年齡5～14(8.62±2.15)歲，有近視家族史31例62眼，無近視家族史14例27眼。根據等效球鏡度(SE)分為不同的屈光組，其中輕度組27眼，中度組42眼，高度組20眼。所有程序都符合《赫爾辛基宣言》的原則，本研究經桂林醫學院附屬醫院倫理委員會批準，并經患者和其家屬知情同意簽署知情同意書。

1.1.1納入標準納入標準：(1)年齡為5～14歲兒童。(2)根據屈光度的定義[9]，散瞳驗光后根據SE值(SE=球鏡度+1/2柱鏡度)將受試者分為輕度近視組-0.5D-6.00D，且最佳矯正視力≥0.8(排除弱視)。(3)裂隙燈顯微鏡和直接檢眼鏡檢查前房深度正常，屈光間質透明，盤沿整齊，無盤沿出血、盤沿切跡，可伴有豹紋狀眼底、弧形斑等非病理性近視眼底改變。(4)10mmHg≤眼壓≤ 21mmHg(1kPa=7.5mmHg)。(5)排除視網膜疾患、視神經疾患、葡萄膜炎、眼外傷和內眼手術史、病理性近視。(6)無青光眼和青光眼家族史。(7)無顱腦外傷或病變、高血壓、糖尿病等可致眼部改變的全身性病變。

1.1.2排除標準(1)有弱視、青光眼、白內障、顯性斜視、視網膜脈絡膜疾病等眼科疾病者；(2)曾接受過眼科內眼手術治療者；(3)有其他高血壓、糖尿病等系統性疾病的患者。

1.2方法

1.2.1常規檢查所有受試者均由同一名有經驗的眼科醫師行常規檢查：采用標準對數遠視力表測量裸眼視力和最佳矯正遠視力，非接觸眼壓計測量眼壓(intraocular pressure，IOP)，裂隙燈檢查屈光介質，直接檢眼鏡檢查眼底；詢問并記錄受試者三代內直系親屬有無近視眼的家族史。

圖1輕度近視眼底黃斑中心凹下水平脈絡膜厚度測量。

1.2.2角膜曲率、眼軸、等效球鏡度的測量使用驗光和角膜曲率儀，讓受檢者緊貼額托，自動對焦瞳孔測量角膜曲率，每只眼測量3次并取測量數值的平均值作為最終的角膜曲率數值(K1、K2)。SE檢查：所有受檢者均使用阿托品眼用凝膠進行散瞳，并由同一名有經驗的醫師進行視網膜檢影驗光，結合電腦驗光計算SE值(球鏡度數+1/2柱鏡度數)作為該眼的屈光度。眼軸長度(axial length，AL)測量：采用眼科A/B超診斷儀測量AL，每眼測量10次，取其平均值，且誤差不超過0.2mm，以上操作由同一名經驗豐富的醫師獨立完成。

圖2中度近視眼底黃斑中心凹下水平脈絡膜厚度測量。

圖3高度近視眼底黃斑中心凹下水平脈絡膜厚度測量。

1.2.3 SFCT和視盤周圍視網膜神經纖維層厚度測量黃斑SFCT采用SD-OCT儀的EDI模式對黃斑中心凹進行掃描，以6mm的掃描線對黃斑中心凹呈360°的多線掃描，脈絡膜厚度測量值界定為視網膜色素上皮外界與脈絡膜鞏膜交界處的垂直距離，放大圖像，使用儀器自帶測量工具，每眼測量3次取其平均值；視盤周圍視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度測量：采用SD-OCT，檢查時以視盤為中心，掃描圓環直徑約3.45mm、360°全周視網膜厚度測量，采用OCT內置軟件計算RNFL厚度，所有掃描和測量均由同一名操作熟練醫師獨立進行(圖1～3)。

2結果

2.1各近視組間參數值比較近視各組間盤周RNFL厚度、SE、AL、SFCT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而年齡、眼壓、K1、K2值比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。輕度近視組與中度、高度近視組SFCT值比較，差異有統計學意義(P=0.019、<0.001)，中度近視組與高度近視組SFCT值比較，差異有統計學意義(P=0.008)。

2.2各近視組間近視家族史、性別、眼別的構成比各近視組間近視家族史構成比比較，差異有統計學意義(χ2=7.44，P<0.05)；而眼別、性別構成比比較，差異均無統計學意義(χ2=0.321、1.108，P>0.05，表2)。

組別眼數年齡(歲)眼壓(mmHg)RNFL厚度(μm)SE(D)AL(mm)K1(D)K2(D)SFCT(μm)輕度近視組278.15±1.5115.58±2.57102.26±8.77-2.48±0.3923.66±0.9844.07±1.6345.07±1.66253.22±43.56中度近視組428.67±1.8415.75±2.9299.02±7.608.67±1.8424.64±1.0842.95±1.9243.85±2.41223.19±54.93高度近視組209.15±3.2216.35±2.4795.20±11.16-9.20±2.7425.97±1.2143.39±1.1644.85±1.55185.90±50.99 F1.0130.430 3.663131.35825.7442.9390.06410.075P0.3670.6520.030<0.001<0.0010.0590.938<0.001

注：輕度近視組：-0.5D-6.00D。

表2 各近視組間近視家族史、性別和眼別的構成比眼

組別眼數近視家族史有無合計眼別左眼右眼合計性別男女合計輕度近視組272162714132772027中度近視組42321042202242162642高度近視組20911201192071320 合計89622789454489305989

注：輕度近視組：-0.5D-6.00D。

表3 SFCT與其他參數指標的相關性

參數ALSERNFL厚度K1K2眼壓眼別性別年齡家族近視r-0.4990.4300.4250.2850.2910.0030.0160.298-0.075-0.020P<0.001<0.001<0.0010.0130.0130.9180.8850.0050.4830.850

注：輕度近視組：-0.5D-6.00D。

2.3相關性分析兒童近視患者SFCT與盤周RNFL厚度、AL、SE有良好的相關性(P<0.001)；且SFCT與K1、K2略相關(P<0.05，表3、4)。

3討論

本研究結果表明，近視患者SFCT與AL有明顯相關性，這一觀點已得到國內外研究者的認可[10-13]，然而在探討SE、AL哪一因素是預測SFCT的主要因素上眾說紛紜。本研究結果表明，相比SE，AL與SFCT有更好的相關性。因此AL而非SE是預測SFCT的主要因素，與Bingqian等[14]研究結果基本相符，而Nishida等[15]通過在美國和日本人兩個中心點的研究發現，近視SE與SFCT有明顯相關性，且是SFCT的預測指標，這與本研究結果有所不同。我們分析推測，Nishida等得到不同的結果應該是忽略了多因素，特別是眼軸的交互作用，因為Zadnik等[16]研究兒童的眼部發育曲線發現：眼軸在兒童發育時期與影響SFCT的其他因素如晶狀體厚度有相反的發展趨勢。從本研究結果來看，隨著兒童的眼球發育，眼軸的增長在預測SFCT上較SE更有優勢，因此在之后的研究中，需要進一步對數據標準量化，控制其它參數后再行AL、SE與SFCT的相關性研究，這對臨床防控是重要的參考指標。

目前許多學者認為，家族遺傳、用眼習慣等多因素與近視的發生相關。在諸多近視研究中發現，脈絡膜改變與近視發生發展有密切關系：雞的動物實驗中表明，脈絡膜在近視發展過程中會逐漸變薄[17]；針對人體眼球脈絡膜與近視的相關性研究也不勝其數。劉維鋒等[18]發現近視的發展導致脈絡膜厚度變薄，Read等[19]也有相同的結論，并且提出脈絡膜厚度變薄在中心凹區域更為顯著。

表4 SFCT與其相關因素的一元線性回歸方程(y=A+Bx)

雖然本研究的對象為兒童，但與大多數研究成人SFCT的結果類似[10-12,20]。且本研究發現，隨近視程度加重，SFCT變薄。但江先明等[11]研究發現，高度及中度近視組SFCT明顯變薄，而輕度近視組SFCT無改變；孫倩等[12]也認為輕度近視組與中度近視組SFCT變化無明顯差異，這與本研究結果有所不同。本研究結果發現：各程度近視組其脈絡膜厚度均有不同程度變化，SFCT表現為輕度近視組>中度近視組>高度近視組，且在輕度、中度和高度近視各組中SFCT變化均有統計學意義。分析其不同原因可能是因為上述研究對象為成人，而本研究的對象為兒童，且有研究表明SFCT與年齡呈負相關[13]，兒童總體SFCT較成人厚，因此在屈光度的變化過程中，兒童SFCT變化較成人更敏感，因此我們認為在兒童時期SFCT變化受屈光因素影響較成人更大。

O’Donoghue等[21]研究發現，在近視兒童中父母近視史是近視兒童的重要決定因素，且父母雙方患有近視較父母一方患有近視導致其子女患近視風險概率更大。本研究也發現，在近視兒童的人數構成比中，有近視家族史的近視兒童在輕度、中度和高度近視各組間的比例有統計學意義，也就是說直系親屬患有近視與孩子患高度近視有一定的相關性，這與Mutti等[22]和Xiang等[23]研究結果相同。而且Low等[24]在研究新加坡華裔兒童近視發展的危險因素時還發現，遺傳因素可能在早發性近視的發展中發揮著比關鍵環境因素更為重要的作用，這對于我們研究兒童早期近視的預測和預防具有重要意義。因此，我們可以提出假設：父母雙方或者父母一方患有近視史的近視兒童，其早期患有高度近視的概率大于正常家族的近視兒童，且比環境因素的影響更大。而這個假設的驗證需要進一步行有關遺傳基因的研究檢測，而如今國內對于父母或者說直系親屬患有近視史對孩子發生近視的影響這一方面的研究較為匱乏，還需投入更多關注以便了解近視家族史對孩子早期患近視的可能提供可靠依據，為兒童近視的防控和預測奠定基礎。

而關于SFCT與其他參數的相關性研究中，本研究結果發現SFCT與年齡、性別、眼別、眼壓、近視家族史無明顯相關性，SFCT與水平角膜曲率、垂直角膜曲率有一定的相關性，這與以往的大多數成人研究結果基本相符[25-26]。

以往也有對青少年兒童的近視屈光度、眼球生物學屈光參數與SFCT關系進行研究的報道[27]，然其主要側重高度近視與低度近視、正視之間的明顯變化，而本研究主要從輕度、中度、高度近視呈階梯型改變進行對比研究，更能反映脈絡膜厚度在每一階段的改變及其影響；其次大多研究內容缺乏對近視家族史與屈光和脈絡膜厚度相關研究，而本研究開啟新的切入點研究近視屈光參數和SFCT的關系，為以后近視家族遺傳的臨床研究提供可靠數據。

本研究存在一定的局限，如SFCT的測量為人工進行且未完善前房深度與玻璃體腔深度的測量等，但這是目前國內為數較少的一次建立在近視兒童基礎上的研究。本研究初步建立了5～14歲年齡段的近視兒童SFCT相關數據檔案，為進一步的大樣本和縱向隊列研究近視兒童SFCT變化規律及其影響因素打下研究基礎，為近視的防控提供了一定的臨床依據。