正常人黃斑區神經節細胞復合體厚度對稱性分析

葉漢元，肖紅霞

0引言

青光眼是一種常見的不可逆性致盲眼病，其患病率居于致盲性眼病中的第二位[1]。原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)發病隱匿，盡管目前診斷POAG的手段眾多，包括眼內壓(intraocular pressure，IOP)測量、視野檢查以及光學相干斷層掃描技術(optical coherence tomography，OCT)檢測視網膜神經纖維層(retinal nerve fiber layer，RNFL)厚度等。然而早期診斷POAG仍然是一個難點。因此，眼科醫師仍然致力于尋求較為敏感的早期診斷或者輔助診斷POAG的方法。最近有研究聚焦于雙眼參數的對稱性，Quigley等[2]認為雙眼RNFL厚度不對稱是早期青光眼的體征。神經節細胞復合體(ganglion cell complex，GCC)由視網膜內叢狀層、神經節細胞層以及RNFL層構成[3]。由于青光眼的基礎病理學改變是視網膜神經節細胞凋亡以及視網膜神經纖維損害[4]，因此GCC厚度的對稱性可能也是診斷青光眼的一個重要指標。RTVue-100 OCT可定量分析人黃斑區GCC(macular ganglion cell complex，mGCC)厚度[5]，本研究采用該方法定量分析正常人雙眼mGCC厚度，評估其對稱性。

年齡(歲)平均mGCC厚度右眼左眼tP上方mGCC厚度右眼左眼tP下方mGCC厚度右眼左眼tP20～29(n=20)97.28±3.39100.15±7.44-1.1090.28297.5±3.56100.44±7.74-1.0880.29197.10±3.5399.89±7.38-1.0760.29630～39(n=46)97.86±6.2996.82±6.710.5390.59398.33±6.4196.80±7.610.4600.46497.90±7.5096.85±6.060.5240.60340～49(n=44)94.44±5.7794.64±5.74-0.1290.89894.71±6.2294.97±6.06-0.1580.87594.16±5.8994.58±5.68-0.2750.78550～59(n=72)92.97±5.8393.43±5.91-0.3770.70793.16±5.7493.55±5.85-0.5140.60990.51±5.7093.11±6.31-1.1950.23560～69(n=30)89.34±6.1088.95±5.320.5160.60689.68±6.1389.29±5.270.5110.61089.05±6.4288.63±5.860.5160.60670～79(n=24)90.29±5.5889.15±5.790.4910.62991.00±5.3989.55±5.960.6240.53989.69±5.9188.89±5.880.3340.742

表2 雙眼mGCC厚度差值百分位數分布μm

mGCC厚度差值P2.5P5P10P25P50P75P90P95P97.5平均-4.82-3.99-2.67-1.080.321.402.343.574.36上方-5.79-4.01-3.24-1.500.121.933.594.566.42下方-7.21-5.66-2.86-1.230.151.563.314.756.28

1對象和方法

1.1對象前瞻性橫斷面研究。選取2016-06/08在我院自愿接受檢查的健康志愿者236例472眼作為研究對象，其中男89例，女147例，平均年齡54.89±11.43歲，眼壓15.23±3.12mmHg，等效球鏡度-0.96±2.40D，眼軸長度24.16±1.11mm，中央角膜厚度539.51±34.29μm。納入標準：(1)最佳矯正視力≥1.0；(2)年齡>18歲；(3)眼壓正常；(4)除輕微白內障外，雙眼均無其它眼部病變；(5)可獲得清晰的檢查結果圖像。排除標準：(1)眼部及全身其它病變(如高血壓、糖尿病、腎病等)者；(2)既往有眼部手術史、眼部外傷史者；(3)無法配合進行相關眼科檢查者。本研究經本院倫理委員會批準，遵循《赫爾辛基宣言》的原則。所有研究對象均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法所有研究對象均接受全面詳細的眼科檢查，包括最佳矯正視力、裂隙燈檢查、IOP測量、驗光并計算等效球鏡度(球鏡度數+1/2柱鏡度數[6])、眼底檢查、眼軸、前房深度測量(IOL Master)以及角膜中央厚度測量等，同時由同一操作熟練的檢查者采用RTVue-100 OCT進行OCT檢查。囑受檢者取坐位，調整眼位至適當位置，無需散瞳，注視鏡頭內的視標。mGCC的掃描用“GCC”掃描模式，即從內界膜到內核層的黃斑區內層視網膜的掃描。掃描范圍為7mm×7mm，采樣為6mm×6mm。選擇信號強度評分在40分以上的圖片存盤，計算機自動分析得到GCC的3個厚度參數(整體平均GCC厚度、上方GCC厚度、下方GCC厚度)。

2結果

2.1雙眼mGCC厚度比較本組研究對象右眼平均mGCC厚度(91.99±6.61μm)、上方mGCC厚度(92.32±6.66μm)均高于左眼(91.75±9.93、92.05±6.55μm)，下方mGCC厚度(91.27±8.87μm)低于左眼(91.51±6.76μm)，但差異均無統計學意義(t=0.389、0.440、-0.332，P=0.698、0.660、0.740)。進一步按照年齡分層分析不同年齡段研究對象雙眼mGCC厚度的差異，結果顯示，各年齡階段受檢者雙眼平均、上方、下方mGCC厚度均相當，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2雙眼mGCC厚度差值正常范圍本組研究對象雙眼平均mGCC厚度差值P2.5～P97.5為-4.82～4.36μm，超出此范圍可認為是超出雙眼平均mGCC厚度差異的上限，有可能為異常情形；雙眼上方和下方mGCC厚度差值的臨界點分別為6.42、7.21μm，見表2。

2.3雙眼mGCC厚度的相關性分析雙眼對應區域mGCC厚度的相關性可作為間接反映雙眼mGCC厚度對稱性的指標。Pearson相關性分析顯示，本組研究對象右眼平均、上方、下方mGCC厚度均與左眼具有相關性(r=0.912、0.891、0.943，均P<0.001)。

3討論

青光眼是全球第二位的致盲性眼病，其在導致不可逆盲的諸多因素中占據首位，影響著全世界范圍內數以千萬計的人口[1]。青光眼是不可逆性、可預防性致盲性眼病，在疾病早期，由于臨床表現不典型，診斷非常困難，當出現特征性臨床表現時，視功能已經受到嚴重損害[7]，因此早期發現并進行治療對患者預后意義重大。青光眼病理基礎主要是由視網膜神經節細胞及其軸突丟失，從而導致盤沿、視乳頭形態凹陷和RNFL厚度發生改變，最終導致視野缺損甚至失明[4]。特征性視野缺損是診斷青光眼的金標準，但青光眼的形態學改變往往發生在功能學改變之前。研究表明，當出現可檢測到的視野異常時，RNFL的損害已經高達20%～40%[8]。

隨著青光眼診斷技術的不斷發展，近年出現了OCT等新興眼科診斷技術。利用光波在人眼組織中的不同反射，OCT可以精確測量視網膜RNFL和GCC厚度[9-13]。通過相對敏感的形態學檢查方法進行青光眼的早期診斷是眾多眼科醫生努力的方向。GCC由視網膜內叢狀層、神經節細胞層以及RNFL層構成，而神經節細胞層和RNFL直接受青光眼性視神經損害的影響[14]。目前認為，RNFL厚度變化是診斷POAG的重要指標，由于GCC包含RNFL，因此理論上GCC厚度的改變也是監測青光眼性視神經損害的指標[15-16]。盡管青光眼通常雙眼發病，但在疾病的發生發展過程中，往往呈不對稱性發展。因此確定雙眼mGCC厚度的對稱性以及雙眼mGCC厚度差值的正常臨界值可能有益于青光眼的早期診斷。

本研究通過應用RTVue-100 OCT測量正常研究對象mGCC厚度，比較雙眼mGCC厚度的對稱性并計算雙眼mGCC厚度差值的臨界值。結果顯示，雙眼平均、上方及下方mGCC厚度均相當，差異無統計學意義，說明正常眼雙眼mGCC厚度存在對稱性。為了了解年齡是否對雙眼mGCC厚度對稱性有影響，我們進一步將所有研究對象按照20～29、30～39、40～49、50～59、60～69、70～79歲年齡段進行分層，研究發現，任何年齡段雙眼mGCC厚度差異均無統計學意義，再次說明正常人雙眼mGCC厚度對稱。同時，我們對左右眼各區域mGCC厚度進行相關性分析，結果顯示，雙眼相對應區域mGCC厚度均存在高度相關性，進一步間接證實雙眼mGCC厚度的對稱性。通常認為雙眼mGCC厚度差值P2.5～P97.5為正常范圍，當雙眼差值超過此正常范圍則可能為異常情況，警惕青光眼發生的可能。本研究結果顯示，正常人平均、上方及下方雙眼mGCC厚度差值的臨界點分別為4.82、6.42、7.21μm，當超出此臨界點，則認為是不對稱狀態，可能為異常情形。雙眼mGCC厚度的對稱性有可能成為診斷青光眼的重要輔助指標。臨床治療中，根據視野、眼壓、眼底改變、RNFL層厚度等變化尚不能完全確定是否符合青光眼的診斷，可將雙眼mGCC厚度的差值作為輔助診斷指標進行綜合判斷。

為了尋找新的青光眼診斷技術，增加診斷早期青光眼的準確度，有研究試圖了解雙眼解剖結構參數的對稱性，并期望以此作為診斷早期青光眼的重要指標[17-18]。Altemir等[19]用OCT測量了357例研究對象的視網膜厚度、RNFL層厚度及杯盤比等參數，并進行對稱性分析，結果發現，正常眼中RNFL層厚度雙眼呈不對稱，而視網膜厚度和視盤結構參數(杯盤比、盤沿面積、視盤面積)則具有高度對稱性，并計算上述參數的正常值范圍，認為超過此正常范圍有可能是病理狀態。Lee等[20]測量275例正常人黃斑部神經節細胞-內叢狀層厚度，并分析雙眼神經節細胞-內叢狀層厚度的對稱性，研究結果發現，正常人雙眼神經節細胞-內叢狀層厚度具有對稱性，雙眼差值超過臨界值則可能是早期青光眼的病理狀態。本研究所測量的mGCC厚度包含神經節細胞-內叢狀層厚度，兩者有很大一部分重疊性，因此共同表現為雙眼具有一定的對稱性。雙眼mGCC厚度(包含RNFL層)呈對稱性特征，而RNFL層厚度則相反。雙眼解剖結構參數在對稱性上呈相反的趨勢，推測可能的原因為：(1)RNFL厚度變異大，其與視盤大小、視盤傾斜度等有關；(2)mGCC厚度僅包含了黃斑小部分區域RNFL及神經節細胞層，而盤周RNFL層厚度則包含了整個視網膜神經節細胞軸突。區域的差異可能是RNFL厚度與mGCC厚度在對稱性方面呈現不同特征的原因。

本研究測量了正常人雙眼mGCC厚度，并分析其對稱性，具備一定的優勢：(1)目前相關研究較少，本研究具有一定的創新性；(2)本研究納入樣本量相對較大，涵蓋了20～70歲不同年齡段的研究對象；(3)本研究設計合理，從雙眼mGCC厚度的差異、對應區域mGCC厚度的相關性以及雙眼mGCC厚度差值的正常范圍多個角度闡述mGCC的對稱性。當然，本研究亦存在不足之處和局限性：(1)本研究納入的研究對象均為中國人；(2)本研究納入的研究對象均為正常人，未納入青光眼患者進行分析；(3)本研究未考慮屈光參差等問題，需要進一步證實屈光參差對研究結果的影響。

綜上所述，本研究發現，正常人雙眼mGCC厚度呈對稱性分布，雙眼平均、上方、下方mGCC厚度差值的臨界點分別為4.82、6.42、7.21μm，當雙眼mGCC厚度差值超過上述臨界點時，則需要警惕早期青光眼的發生，其可作為診斷青光眼的參考指標。