繼發(fā)性肺結(jié)核不典型CT影像表現(xiàn)

洪班怡 熊海榮(通訊作者)

（湖北省咸寧市結(jié)核病防治院 湖北 咸寧 437100）

繼發(fā)性肺結(jié)核有著一定的好發(fā)部位，主要病變位于上葉尖后段和下葉背段，影像呈多形態(tài)病灶（斑片狀浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、球形、空洞等）是診斷繼發(fā)性肺結(jié)核的依據(jù)[1]。隨著老年及免疫損害患者合并肺結(jié)核病增多，致使有些肺結(jié)核缺乏典型影像表現(xiàn)的病變，如無(wú)鈣化、無(wú)衛(wèi)星灶、無(wú)播散的病灶，或病變位于中葉和下葉[2]。筆者收集我院近年經(jīng)臨床、病理確診為繼發(fā)性肺結(jié)核，而CT影像表現(xiàn)不典型的42例患者資料，分析其影像表現(xiàn)，提高認(rèn)識(shí)、降低誤診率。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

男32例，女10例。年齡16～72歲，中位年齡35歲，＞60歲6例。34例表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶，其中11例伴咯血，19例伴反復(fù)發(fā)熱。8例為體檢發(fā)現(xiàn)，無(wú)任何臨床癥狀。30例結(jié)核菌素試驗(yàn)一般陽(yáng)性（+～++），12例結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性（+++～++++）。41例結(jié)核抗體陽(yáng)性。痰抗酸桿菌陽(yáng)性（+～+++）15例。13例合并糖尿病，合并AIDS或HIV陽(yáng)性5例。纖支鏡活檢證實(shí)13例。

1.2 設(shè)備與參數(shù)

采用美國(guó)GE Light speed 16層MSCT機(jī)掃描，患者取仰臥位，深吸氣屏氣掃描，掃描范圍從肺尖到膈下（包括膈肌腳），層厚5mm，層間隔5mm，矩陣512×512。

1.3 診斷依據(jù)

診斷參照我國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS288-2017肺結(jié)核診斷》執(zhí)行。

2 結(jié)果

2.1 葉段實(shí)變型

多葉段分布6例，右肺上葉4例，局限于中葉2例，前段2例，右肺下葉基底段2例，左肺上葉3例，局限于舌段3例，下葉基底段1例。CT表現(xiàn)為葉段片狀實(shí)變，其中8例可見(jiàn)支氣管氣像，4例可見(jiàn)空洞。

2.2 間質(zhì)改變?yōu)橹餍?/h3>

6例CT主要表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)格影、樹(shù)芽征、小葉間隔增厚、細(xì)支氣管壁增厚，其中2例可見(jiàn)空洞。

2.3 孤立結(jié)節(jié)腫塊型

孤立結(jié)節(jié)10例，單發(fā)腫塊3例，其中5例深分葉，邊緣毛刺6例，4例可見(jiàn)空洞。

3 討論

當(dāng)繼發(fā)性肺結(jié)核位于好發(fā)部位，且影像表現(xiàn)為多種病理形態(tài)共存時(shí)，結(jié)合臨床資料診斷不難。近年來(lái)，糖尿病患病率增加引起合并肺結(jié)核病的發(fā)生率逐漸增高，其他免疫抑制宿主伴發(fā)肺結(jié)核病的發(fā)生率也逐年增高，老年患者常合并其他基礎(chǔ)疾病等原因，致使臨床癥狀、病變部位不典型[3，4]。本組繼發(fā)性肺結(jié)核不典型CT影像主要表現(xiàn)為：

（1）葉段實(shí)變型23例，CT表現(xiàn)為葉段片狀實(shí)變，其中8 例可見(jiàn)支氣管氣像，4例可見(jiàn)空洞。由肺結(jié)核病理變化可知，葉段實(shí)變影多為結(jié)核滲出性改變與干酪性改變并存的表現(xiàn)，肺結(jié)核干酪性肺炎的特征為具有蟲(chóng)噬樣空洞，且由于同一肺葉的肺結(jié)核病變?cè)诓±砩涎装Y反應(yīng)并不完全相同，所以可有多種病理形態(tài)共存，在CT影像分析時(shí)應(yīng)注重其病灶密度、邊緣表現(xiàn)及實(shí)變病灶以外的肺組織有無(wú)播散灶。

（2）間質(zhì)改變?yōu)橹餍?例，CT主要表現(xiàn)為磨玻璃影、網(wǎng)格影、樹(shù)芽征、小葉間隔增厚、細(xì)支氣管壁增厚，其中2例可見(jiàn)空洞。肺結(jié)核除滲出、增生及變質(zhì)三種基本影像表現(xiàn)外，近年來(lái)人們逐漸認(rèn)識(shí)到肺結(jié)核也可以肺間質(zhì)改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)。因?yàn)榻Y(jié)核病變是慢性特異性炎癥，除了在肺泡內(nèi)可以形成實(shí)質(zhì)性病變?nèi)诤铣善瑺畈≡钔猓部衫奂拜S心肺間質(zhì)而形成間質(zhì)性肺結(jié)核[5]。該類肺結(jié)核一般提示免疫力有下降，開(kāi)始以氣道播散為主，主要表現(xiàn)為樹(shù)芽征、腺泡結(jié)節(jié)，相互之間可融合形成片狀，然后侵襲到附近的間質(zhì)里面去。多發(fā)生于兩上肺，呈大小不等片狀分布細(xì)網(wǎng)織線影及磨玻璃影，上肺部位呈大片融合狀，往往以肺野外圍或者支氣管樹(shù)分布；下肺部位多呈彌漫性小片狀，有的似雪花片狀。由于病變主要累及肺間質(zhì)和沿支氣管樹(shù)分布，所以病變與正常肺組織的界限相對(duì)清楚。在高分辨率CT（HRCT）上表現(xiàn)為小葉內(nèi)細(xì)網(wǎng)織線影、微結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃影、小葉間隔增厚與氣道壁增厚等[6]。

（3）孤立結(jié)節(jié)腫塊型13例，孤立結(jié)節(jié)10例，單發(fā)腫塊3例，其中5例深分葉，邊緣毛刺6例，4例可見(jiàn)空洞。這類結(jié)核灶的形成原因是局限性干酪灶周圍形成纖維包膜或者多個(gè)小結(jié)節(jié)病灶相互融合周圍有纖維包膜形成；空洞引流支氣管阻塞，洞腔被干酪物質(zhì)填充；靠近肺門的較大支氣管結(jié)核向外發(fā)展或結(jié)核性支氣管擴(kuò)張其內(nèi)充滿干酪物質(zhì)[7]。

綜上所述，準(zhǔn)確理解肺結(jié)核病變的影像特點(diǎn)，熟悉肺結(jié)核不典型影像表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合詳盡的臨床資料，能提高診斷的準(zhǔn)確性。