精神病醫院醫院感染流行病學研究現狀

談宜斌 陳 蓉

2002年世界衛生組織將醫院感染（nosocomial infection，NI）定義為患者住院期間獲得，而在入院時未出現，也不處于潛伏期的感染［1］。入院48小時后獲得的感染通常認為是醫院感染。醫院感染已成為當今突出的公共衛生問題，其不僅增加醫療時間和費用，還給患者帶來痛苦。國家衛健委已將醫院感染監控列為精神病院分級標準的重要指標之一。對住院精神病患者實行規范化、科學化的醫院感染管理，可最大限度地減少醫院感染發生，減輕患者經濟負擔，保證醫療質量安全。

1 精神病醫院醫院感染的易發因素

綜合醫院的患者精神活動正常，有自知力，軀體不適會主動找醫生訴說，使感染在初期得到控制。目前已有研究表明，精神疾病患者發生醫院感染可能與精神病專科特點和此類患者本身基礎疾病免疫功能低下有關［2］。由于疾病特殊性，精神科病區需采取特殊管理模式，患者處于相對封閉環境且長期集體生活。單位面積內人口密度高，為病原微生物傳播提供條件［3］。一旦有患者發生上呼吸道感染，容易發生交叉感染，增加醫院感染機會。患者受精神病性癥狀影響，大腦思維發生紊亂，往往不能及時準確地向醫生反應軀體不適，延誤治療時機［4］。大部分患者高齡、體質差、自我保護能力減退，室外活動及光照時間少，多種因素致感染機會明顯增加，導致醫院感染率增高。

精神分裂癥患者有的本身患有肺心病、高血壓、冠心病、前列腺增生、氣管支氣管炎等各種慢性疾病［5］；發生糖尿病幾率高于非精神分裂癥人群［6］。長期服用抗精神病藥物對機體神經、心血管、消化、泌尿、代謝與內分泌、造血、皮膚等多器官系統產生的不良反應已取得共識［7］。

因此，與一般人群相比，精神疾病患者更易發生醫源性傷害，包括醫源性感染［8］。發生重癥感染后，更易發生器官功能衰竭［9］。有研究發現，肺炎和流感是美國俄亥俄州心理疾病患者的主要死因之一［10］。

2 精神病醫院感染流行病學

2.1醫院感染發病率 國外文獻報道，各國醫院感染率波動在3.00%～20.00%，平均9.00%。2012年法國5954例住院患者，醫院感染現患率6.8%［11］；2012年澳大利亞4321例住院患者，醫院感染現患率6.2%［12］；2011年英國 103所醫院 54 108例住院患者，醫院感染現患率6.40%［13］。

在我國，2014年全國1766家不同規模醫院醫院感染現患率2.67%［14］。上海市2010～2012年72所綜合醫院醫院感染發生率3.90%［15］。河南省2013年60所中醫院醫院感染發生率2.21%［16］。而在精神專科醫院，于云彩［17］對比分析不同年代之間的醫院感染情況：2005、2010和2015年各年份醫院感染率分別為6.70%、4.90%、3.20%。程德君［18］報道 2014～2015年醫院感染率10.30%；李倩等［3］報道2012年醫院感染率11.30%；張麗英等［19］報道2012年醫院感染率6.23%；李雅琴等［20］報道2011～2012年綜合醫院精神科醫院感染率9.47%；國外有相關文獻報道［21］顯示，9089例精神疾病住院患者醫院感染率3.44%。另有研究報道顯示，4092例住院精神疾病患者醫院感染率3.18%。

2.2醫院感染部位 美國醫院感染好發部位第1位是泌尿道、第2位是呼吸道［22］，而我國醫院感染好發部位中呼吸道感染最常見，其次是泌尿道［15，23］。精神病院醫院感染好發部位主要是呼吸、胃腸道和皮膚黏膜。這與國內同類文獻報道相近［24～26］。精神病專科醫院不同于其他醫院管理模式為封閉式管理，入院后集體生活，同吃同住，易導致呼吸道感染機會增多。進餐集體用餐分食制，因自知力缺乏存在不良衛生習慣導致感染腸道疾病。服用抗精神病藥物導致皮脂分泌旺盛、內衣更換不及時、皮膚清潔不徹底、洗滌衣物消毒不當、皮膚傷口未適當處理均易造成皮膚感染。

2.3醫院感染季節 精神病醫院感染在春、夏、秋、冬四季均有自身特點，醫院感染常見部位隨季節變化而有所不同。

呼吸道感染、泌尿道感染夏冬季為高發季節，胃腸道感染、皮膚軟組織感染夏秋季為高發季節［3］。呼吸道感染好發于夏季和冬季，夏季精神科病房廣泛應用空調，患者生活自理能力差，易著涼感冒；冬季天氣寒冷，多擁擠在室內，不愿外出活動，不洗澡，不知根據天氣適當添加衣服、被子，易誘發呼吸道感染。胃腸道感染好發于夏季和秋季，夏季氣溫高，免疫功能受損，口干，咽喉肌功能失調，腸蠕動增強或減弱，正常菌群寄居部位發生改變引起失調，易出現胃腸道感染；病毒所致腹瀉的好發季節是秋季，精神病患者往往不講衛生，病人相互接觸頻繁，容易產生胃腸道的交叉感染［23］。

2.4醫院感染住院時間 醫院感染一般易發生在住院1～2周內和住院＞6個月以后。隨住院天數的增加而增加。長期住院患者感染發生率最高［27］。

醫院感染發生于住院第1～2周內，此時患者病情處于急性期，病情重，治療上因受抗精神病藥物用藥原則（劑量從小漸大）的限制，藥物未達治療劑量，病情未能控制；生活紊亂，自理能力差、飲食不良，因此是上述危險因素共同作用的結果。

患者病情進入恢復期，住院時間延長與病原菌接觸機會增多，細菌或病毒隨患者咳嗽或噴嚏，以飛沫形式傳播引起患者之間交叉感染。住院時間是患者獲得醫院感染的暴露時間，住院時間越長則醫院感染發生可能性越大［25］。

2.5醫院感染患者年齡與性別 醫院感染隨年齡增長而增加，這與老年人營養不良、對抗精神病耐受性差、免疫力低下、伴有軀體疾病有關［7］。提示老年患者是醫院感染高危易感人群，應是醫院感染控制和護理管理的重點對象。

男性醫院感染發病率高于女性，有研究表明［24］，呼吸道及胃腸道感染以男性患者多見，多與不良生活習慣飲酒、抽煙有一定關系。不及時穿脫衣服，不講究衛生有關。泌尿道感染以女性患者多見，原因除泌尿道生理解剖位置因素外，還與女精神病人不注意外陰清潔，不及時更換內褲有關［28］。

2.6醫院感染抗菌藥物使用抗生素使用以一聯為主，二、三聯抗生素相對較少。治療相對單一，給藥途徑以靜脈為主［22］。我國抗菌藥物臨床應用管理評價指標［29］中明確規定：精神病醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過50.00%。WHO建議使用率為30.00%。臨床上許多醫院感染的治療未遵循先口服，后肌內，再靜脈給藥的途徑；使用抗生素前未做藥物過敏試驗，極少根據藥敏結果報告選用，多為聯合經驗性用藥；用藥起點較高。不合理經驗用藥容易誘導產生耐藥菌、菌群失調和二重感染，使長期住院的低免疫精神病患者更易發生醫院感染［30］。

2.7醫院感染與精神病藥物 精神病患者抗精神病藥物治療以氯氮平、氯丙嗪、碳酸鋰、舒必利等單用或聯用為主。患者長期服用不良反應大，常出現錐體外系副反應及過度鎮靜，損害機體免疫系統，增加感染風險［31］，是導致院呼吸道感染發生的重要危險因素。

大多數抗精神病藥物影響神經內分泌功能，使體重及皮脂腺分泌增加，導致皮膚化膿感染。

某些抗精神病藥抗膽堿能作用改變胃腸功能，影響腸道微生物數量，腸液分泌抑制導致便秘。臨床通常于便秘后藥物導瀉，導瀉過度又致腹瀉，隨即使用抗菌藥物，進一步惡化腸道菌群生態環境，為條件致病菌創造條件。同時抗膽堿樣作用抑制腺體分泌，使咽喉肌發生共濟失調，產生舌燥、口干、鼻塞等癥狀，破壞口腔正常防御機制，容易發生感染［24］。

很多抗精神病藥不僅作用于腦，影響單個遞質系統，還涉及外周和多種神經遞質系統，嚴重影響機體內穩態，如黃疸、粒細胞缺乏。機體穩態失衡，消化和呼吸系統防御功能長期處于薄弱狀態，增加內源性和外源性感染的機會，易使腸道桿菌和真菌侵入。氯氮平引起的粒細胞缺乏也使機體正常免疫系統功能受損，易受感染［32］。