標(biāo)準(zhǔn)劑量表阿霉素新輔助化療的療效與安全性及療效相關(guān)因素分析

李薔薇，單本杰，劉 偉，潘躍銀，張敬杰

乳腺癌已成為危害婦女健康最常見的惡性腫瘤之一[1]，新輔助化療的出現(xiàn)為乳腺癌患者提供了降低復(fù)發(fā)率、獲得手術(shù)及保乳的機(jī)會(huì)。目前多種指南建議方案多參照于術(shù)后輔助化療，以蒽環(huán)類藥物為主。在中國(guó)，由于擔(dān)心蒽環(huán)類藥物的毒副反應(yīng)往往沒有嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)施因而療效不能達(dá)到預(yù)期。近幾年二代測(cè)序(next generation sequencing，NGS)技術(shù)在乳腺癌治療領(lǐng)域的應(yīng)用取得了突破性進(jìn)展，已有研究使用NGS對(duì)乳腺癌致病基因進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)了新的治療靶點(diǎn)，并對(duì)常見的突變基因與化療療效相關(guān)性進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示部分基因的突變或功能缺失與常見化療藥物的療效相關(guān)[2-3]。該研究將探究標(biāo)準(zhǔn)劑量下表阿霉素(epirubicin，EPI)新輔助化療的有效性與安全性及療效相關(guān)因素、NGS技術(shù)是否可以有效地預(yù)測(cè)其療效。

1 材料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)劑量組納入標(biāo)準(zhǔn)為：患者年齡18～70 歲，經(jīng)細(xì)針或空芯針穿刺活檢，病理學(xué)證實(shí)為Ⅱ～Ⅲ期原發(fā)性乳腺癌(除外Luminal A型 )；ECOG評(píng)分≤2分；有明確可測(cè)量的腫瘤病灶，且在MRI掃描中病灶長(zhǎng)徑≥10 mm；治療前1周內(nèi)的血液學(xué)及影像學(xué)檢查需同時(shí)滿足以下要求：白細(xì)胞(white blood cell,WBC)≥3.0×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)≥100 g/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(absolute neutrophil count,ANC)≥1.5×109/L，血小板(platelet,PLT)≥90×109/L，總膽紅素(total bilirubin,TBIL)≤1.5×正常值上限(upper limit of normal,ULN)，堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)和谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)≤2.5×ULN，尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)≤1.5×ULN，肌酐(creatinine,Cr)≤1.5×ULN，心臟彩超：左室射血分?jǐn)?shù)的基線≥50%。標(biāo)準(zhǔn)劑量組排除標(biāo)準(zhǔn)為：伴有心臟疾病，已接受過化療、放療、內(nèi)分泌治療或靶向治療的患者。低劑量組納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相同，入組患者臨床及病理特征與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相匹配。

1.2 方法

1.2.1標(biāo)準(zhǔn)劑量組 采用EC-TC 方案(此方案通過倫理委員會(huì)審核，項(xiàng)目編號(hào)1704a0802148)(EPI 100 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2每2周1次，共4個(gè)療程，序貫紫杉醇80 mg/m2+卡鉑血藥濃度-時(shí)間曲線下面積(area under the curve,AUC)=1.5每周1次共12個(gè)療程)第1個(gè)療程均接受足劑量方案化療，常規(guī)給予預(yù)防性止吐治療，為避免影響第1次化療后的血液檢查，第1個(gè)療程不推薦預(yù)防性升白治療。每一位患者均在第1次新輔助化療前與手術(shù)前接受過乳腺M(fèi)RI檢查，并且均在第1次新輔助化療前及化療后第3、5、7、10、14天各檢查1次血常規(guī)。在第1次新輔助化療前、化療后的每周各檢查1次血液生化指標(biāo)。

1.2.2低劑量組 使用FEC-T方案(氟尿嘧啶500 mg/m2，EPI 75 mg/m2，環(huán)磷酰胺600 mg/m2每3周1次，共4個(gè)療程，序貫紫杉醇80 mg/m2每周1次，共8個(gè)療程)。

1.2.3曲妥珠單抗使用說明 為了保證所有患者化療方案的均衡性，所有入組的Her-2過表達(dá)患者均來自因經(jīng)濟(jì)情況而放棄使用曲妥珠單抗的乳腺癌患者。

1.2.4重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)及右丙亞胺使用說明 除第1個(gè)療程外其余療程可進(jìn)行預(yù)防性升白治療，發(fā)生血液系統(tǒng)毒性時(shí)可給予升白治療。給予高齡患者(>65歲)右丙亞胺預(yù)防性用藥。

1.3 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)實(shí)體腫瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)RECIST 1.1進(jìn)行評(píng)定，評(píng)估結(jié)果分為：完全緩解(CR)：所有靶病灶消失；部分緩解(PR):原發(fā)腫瘤病灶直徑之和比基線腫瘤病灶減少≥30%；疾病穩(wěn)定(SD):靶病的變化介于CR與PR兩者之間(以直徑之和的最小值作為參考)；疾病進(jìn)展(PD)：以治療過程中所有測(cè)量的原發(fā)腫瘤病灶直徑之和的最小值為依據(jù)，直徑之和增加≥20%或出現(xiàn)的新病灶。有效率以CR與PR之和表示。病理學(xué)完全緩解(pCR)以ypT0ypN0(乳腺及腋窩淋巴結(jié)均無浸潤(rùn)性癌及原位癌殘留)，ypT0/is ypN0(乳腺及腋窩淋巴結(jié)均無浸潤(rùn)性癌殘留，但乳腺導(dǎo)管癌原位癌)為標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)劑量組分別以RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)及pCR率評(píng)估療效，低劑量組使用pCR率評(píng)估療效。

1.4 磁共振檢查標(biāo)準(zhǔn)MRI檢查采用GE Signa HDxT 3.0T MR掃描儀，8通道Torsor相控陣線圈。掃描序均采用常規(guī)序列橫斷位T1WI、矢狀位T2WI及DCE-MRI及IVIM-DWI掃描，并于最后補(bǔ)充常規(guī)橫軸及矢狀位增強(qiáng)掃描。其中磁共振動(dòng)力學(xué)指標(biāo)腫瘤時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)以患者新輔助化療前的結(jié)果為依據(jù)分為I型(漸增型)、Ⅱ型(平臺(tái)型)、Ⅲ(流出型)及Ⅱ～Ⅲ型。其中I型多為良性病變，Ⅲ型為惡性病變。TIC的變化分為：下降(Ⅲ型下降至Ⅱ型或Ⅰ、Ⅲ～Ⅱ型下降至Ⅱ型或Ⅰ型、Ⅱ型下降至Ⅰ型)及上升或無變化(除外上述的變化)。TIC變化中的下降視為化療有效，上升或無變化視為化療無效。

1.5 NGS技術(shù)及其結(jié)果分析使用患者的基線血樣標(biāo)本，對(duì)乳腺癌化療藥物相關(guān)基因、療效預(yù)測(cè)相關(guān)基因、驅(qū)動(dòng)基因等416個(gè)基因的全部外顯子及相關(guān)內(nèi)含子進(jìn)行測(cè)序。將測(cè)序結(jié)果經(jīng)生物信息學(xué)分析得到與乳腺癌標(biāo)準(zhǔn)劑量新輔助化療療效相關(guān)的突變基因及單核苷酸多態(tài)性(single nucleotide polymorphism，SNP)。

1.6 毒副反應(yīng)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)WHO的化療毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，將化療藥物的毒副反應(yīng)由輕到重分評(píng)估為0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)。分別對(duì)骨髓抑制、肝腎功能、心臟不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較選用χ2或Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組患者臨床特征經(jīng)比較,標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組組間在臨床特征病理特征上為均衡狀態(tài)，無顯著差異。見表1。

2.2 標(biāo)準(zhǔn)劑量組臨床療效經(jīng)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)劑量組CR率(24例)為36.92%，PR率(33例)為50.77%，SD率(5例)為7.69%，PD率(3例)為4.62%，有效率(CR+PR)(57例)為87.69%。

2.3 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組pCR率的比較標(biāo)準(zhǔn)劑量組pCR率明顯高于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.4 毒副反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)劑量組的Ⅱ～Ⅳ級(jí)WBC減少、Ⅲ～Ⅳ中性粒細(xì)胞減少、Ⅱ～Ⅲ級(jí)肝功能損害、異常心電圖發(fā)生率高于低劑量組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.5 標(biāo)準(zhǔn)劑量組療效相關(guān)因素分析分析標(biāo)準(zhǔn)劑量組患者的臨床病理特征與pCR率的相關(guān)性，結(jié)果顯示年齡≤50歲、臨床分期為Ⅲ期、腫瘤大小為T2期、淋巴結(jié)為N1或N2、三陰性乳腺癌、TIC類型為Ⅲ型、Ki-67%≥14%的乳腺癌患者具有較高的pCR率。其中Ki-67%≥14%的pCR率(28.26%)與Ki-67%<14%(15.79%)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余特征間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表1 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組患者臨床特征對(duì)比

表2 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組患者pCR比較[n(%)]

表3 標(biāo)準(zhǔn)劑量組與低劑量組毒副反應(yīng)比較[n(%)]

表4 標(biāo)準(zhǔn)劑量組療效相關(guān)因素分析

2.6 標(biāo)準(zhǔn)劑量組NGS結(jié)果對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量組中32例患者進(jìn)行測(cè)序，分為pCR組12例，Non-pCR組20例。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)劑量組32例患者腫瘤特有突變圖譜

圖2 TP53基因突變位點(diǎn)分布

2.6.1乳腺癌相關(guān)基因突變及其與新輔助化療療效的關(guān)系 標(biāo)準(zhǔn)劑量組32例患者乳腺癌相關(guān)基因突變中最常見的變異為TP53、ERBB2、PIK3CA、FBXW7、GATA3。其中TP53突變率最高共8例(25%)，TP53在Non-pCR組突變率為30%(6/20)，高于pCR組的16.7%(2/12)，見圖1。TP53所有突變中G376-1T突變意義未知，其余突變均分布于DNA結(jié)合域，都為錯(cuò)義突變。見圖2、表5。

表5 TP53基因突變位點(diǎn)分析

2.6.2乳腺癌相關(guān)SNP及其與新輔助化療療效的關(guān)系 pCR組與Non-pCR組突變頻率有差異的SNP位點(diǎn)包括SETD2rs4082155、XPCrs1870134、CYP2B6rs2279343、ERBB2rs1058808，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中SETD2rs4082155、XPCrs1870134在Non-pCR組中突變頻率更高，而CYP2B6rs2279343、ERBB2rs1058808在pCR組中突變頻率更高，見表6。

3 討論

EPI為蒽環(huán)類的常用藥物，是阿霉素的同分異構(gòu)體，作用與阿霉素相似。以往在中國(guó)因擔(dān)心EPI毒副反應(yīng)普遍使用劑量不足，而EPI的療效與其劑量存在明顯的劑量-效應(yīng)關(guān)系，已有多項(xiàng)研究[4]表明提高EPI的劑量強(qiáng)度或密度可提高其有效性。研究[5]顯示中國(guó)患者使用低劑量EPI(80 mg/m2)方案時(shí)的pCR率遠(yuǎn)低于國(guó)際上使用標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)的pCR率。本研究中標(biāo)準(zhǔn)劑量組pCR率高于低劑量組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但增加EPI劑量的同時(shí)其毒副反應(yīng)發(fā)生率及程度也會(huì)增加[6]。EPI主要毒副反應(yīng)為骨髓抑制及劑量限制性心臟毒性。本研究中在G-CSF及右丙亞胺的支持下，患者順利完成標(biāo)準(zhǔn)劑量新輔助化療，兩組間毒副反應(yīng)差異不顯著(P>0.05)。結(jié)果表明Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者使用標(biāo)準(zhǔn)劑量EPI方案有效性優(yōu)于低劑量，且耐受性良好。

表6 pCR與Non-pCR組突變頻率有差異的SNP位點(diǎn)

研究[7]顯示Ki-67高表達(dá)(Ki-67≥14%)可能與預(yù)后不良相關(guān)并可作為預(yù)測(cè)新輔助化療療效的敏感指標(biāo)。本研究在標(biāo)準(zhǔn)劑量組對(duì)患者年齡、臨床分期、腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、分子分型、TIC類型、Ki-67表達(dá)與療效的相關(guān)性做了分析，結(jié)果顯示僅Ki-67高表達(dá)與低表達(dá)間pCR率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。證實(shí)了Ki-67作為新輔助化療療效預(yù)測(cè)指標(biāo)的可行性。

MRI可顯示出腫瘤因血管增生而產(chǎn)生不同于正常組織的動(dòng)力學(xué)特征，以時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(TIC)表示，乳腺癌患者在接受化療后腫瘤血管減少或消失，且滲透性下降，最終發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化即血供減少，TIC由高級(jí)別向低級(jí)別轉(zhuǎn)變?nèi)纰笮拖颌裥汀ⅱ蛐娃D(zhuǎn)變，其中Ⅲ型往往具有更好的療效。TIC應(yīng)用于乳腺癌新輔助化療療效預(yù)測(cè)時(shí)具有較高的靈敏度與準(zhǔn)確度[8]。本研究中標(biāo)準(zhǔn)劑量組TIC-Ⅲ型的pCR率高于其他類型，與已有研究[9]相符，同樣證明TIC-Ⅲ型患者具有更好的療效。

本研究通過對(duì)標(biāo)準(zhǔn)劑量組pCR與Non-pCR患者的乳腺癌相關(guān)基因突變及SNP對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)TP53為突變率最高的乳腺癌相關(guān)基因且在Non-pCR組中的突變率高于pCR組，提示TP53基因突變率越高，標(biāo)準(zhǔn)劑量EPI新輔助化療的療效越差。并且發(fā)現(xiàn)具有SETD2rs4082155、XPCrs1870134這兩型SNP的乳腺癌患者可能從標(biāo)準(zhǔn)劑量EPI新輔助化療中獲益較少。而具有CYP2B6rs2279343、ERBB2rs1058808的乳腺癌患者可能更適合接受標(biāo)準(zhǔn)劑量EPI新輔助化療。TP53是一種抑癌基因，與乳腺癌的發(fā)生有關(guān)。近年來研究[10]發(fā)現(xiàn)，TP53胚系突變?cè)诩易寤蜻z傳性乳腺癌中，尤其在年輕乳腺癌患者中與乳腺癌的發(fā)生相關(guān)。SNP是指基因組水平上由單個(gè)核苷酸變異所引起的DNA序列多態(tài)性，在人類基因組中廣泛存在。大多數(shù)SNP被認(rèn)為是功能中性的，但是一些SNP可能與癌癥的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)。SETD2是組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶，為生成H3K36me3主要催化酶。SETD2 P1962L為胚系突變，并在不同種族的人群中分布頻率有差異[11]。XPC即著色性干皮病基因C，參與全基因組的核苷酸剪切修復(fù)，有研究[12]顯示XPC基因多態(tài)性與肺癌發(fā)生相關(guān)。CYP2B6為血紅素-硫醇鹽單加氧酶，已知該酶可代謝一些外源性物質(zhì)，例如環(huán)磷酰胺和異環(huán)磷酰胺。研究[13]發(fā)現(xiàn)攜帶CYP2B6rs2279343的乳腺癌患者使用阿霉素和環(huán)磷酰胺聯(lián)合方案療效較差。 ErbB2為表皮生長(zhǎng)因子受體家族成員，ErbB2陽(yáng)性乳腺癌浸潤(rùn)性強(qiáng)，預(yù)后較差。ERBB2rs1058808在漢族人群中與乳腺癌ErbB2高表達(dá)相關(guān)[14]。