我國分級診療的現(xiàn)狀、問題與出路*

肖俊輝 安 然 陳 琴

2015年9月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)，明確了我國分級診療的核心內(nèi)容為：基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動。近年來，為推進我國的分級診療建設，國家采取了一系列的政策措施。

1 我國分級診療的現(xiàn)狀

在《指導意見》中，對于各級醫(yī)療機構診療功能進行了明確的定位，如城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務；城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者；縣級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。按照人群疾病的特點，人群中只有15%左右的病屬于重大疾病和疑難復雜的病，從而如果按照各級醫(yī)院的功能定位，那么我國的醫(yī)療機構的診療人次數(shù)和住院人數(shù)應該呈明顯的倒金字塔結構，但現(xiàn)實情況卻恰恰相反。具體情況將通過以下數(shù)據(jù)展開分析。需要說明的是，本文的數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生(健康)統(tǒng)計年鑒》，主要指標和口徑完全與該統(tǒng)計年鑒一致。本文的醫(yī)院包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)院、各類專科醫(yī)院；醫(yī)院等級是由衛(wèi)生健康行政部門評定，級別分為一級、二級、三級、未定級。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構包括社區(qū)衛(wèi)生服務(中心)站、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務室)。醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構相互獨立，數(shù)據(jù)無重疊。此外，為便于分析，未定級醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)部分析中未列出。

1.1 醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)穩(wěn)步上升，基層醫(yī)療機構逐年下降

在診療人次數(shù)上，2011年～2017年，我國醫(yī)院的診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)的比例逐年上升，基層醫(yī)療機構的診療人次數(shù)逐年下降，在《指導意見》出臺后的2016年、2017年仍維持了這一趨勢，見圖1。《指導意見》中提出了“2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥65%”的目標，但現(xiàn)實情況是2017年僅占54.1%，與目標要求相差甚遠。

圖1 2011年～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數(shù)占總診療人次數(shù)比重變化

在入院人數(shù)方面，醫(yī)院所占比重也基本呈現(xiàn)出上升的趨勢，而基層醫(yī)療機構是穩(wěn)定下降的趨勢。2016年～2017年，醫(yī)院的升幅收窄，基層醫(yī)療機構的降幅亦收窄。見圖2。

圖2 2011年～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構入院人數(shù)占總入院人數(shù)比重變化

1.2 三級醫(yī)院的診療人次數(shù)和入院人數(shù)占比穩(wěn)步增長

為更深入了解分級診療的情況，可從各級醫(yī)院的診療人次數(shù)與入院人數(shù)的情況予以知曉。

三級醫(yī)院的診療人次數(shù)所占比重穩(wěn)步提高，并在2017年達到50%以上，二級醫(yī)院的比重則逐年下降，一級醫(yī)院基本保持不變。但在2016年～2017年，三級醫(yī)院的升幅和與二級醫(yī)院的降幅收窄明顯。見圖3。

圖3 2011年～2017年各級醫(yī)院診療人次數(shù)占醫(yī)院總診療人數(shù)比重變化

三級醫(yī)院入院人數(shù)所占比重逐年上升，并在2016年首次超過二級醫(yī)院，2017年比重進一步上升；二級醫(yī)院入院人數(shù)逐年下降，一級醫(yī)院占比基本穩(wěn)定在低水平，7年間僅略有增長。見圖4。

1.3 醫(yī)院床位數(shù)持續(xù)快速增加，三級醫(yī)院病床使用率居高不下

從床位數(shù)增長情況來看，醫(yī)院的床位數(shù)持續(xù)快速增加，而基層醫(yī)療機構一直是平穩(wěn)地略有增加，見圖5。

圖4 2011年～2017年各級醫(yī)院入院人數(shù)占總入院人數(shù)比重變化

圖5 2011年～2017年醫(yī)院與基層醫(yī)療機構病床數(shù)量變化

自2014年始，三級醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)的比重就穩(wěn)定在43%～44%，呈現(xiàn)小幅波動；二級醫(yī)院逐年小幅下降，一級醫(yī)院每年略有增加，見圖6。

圖6 2011年～2017年各級醫(yī)院床位數(shù)占醫(yī)院總床位數(shù)的比重變化

從各級醫(yī)院的病床增長率來看，三級醫(yī)院的病床增長率雖然逐年下降，但一直高于二級醫(yī)院；二級醫(yī)院的增長率變化呈波浪形小幅變動；一級醫(yī)院則起伏較大，2015年超高增長(24.4%)，2016年回落且低于三級醫(yī)院的增長率，2017年又恢復到較高增長速度(13.0%)。見圖7。

圖7 2011年～2017年各級醫(yī)療機構病床數(shù)量增長率

從病床使用率來看，三級醫(yī)院雖基本呈下降趨勢，但仍保持在高位運行(98.6%及以上)；二級醫(yī)院2012年達到高點(超過90.0%)，2013年～2015年持續(xù)下降，2016年、2017年保持穩(wěn)定(84.0%左右)；一級醫(yī)院先升后降, 在57.0%～61.0%低位運行,近五年持續(xù)下降。基層醫(yī)療機構中的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在54.0%～57.0%低位運行，2017年略有上升；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在58.0%～63.0%低位運行,2016年、2017年有所上升。見表1。總體而言，三個級別的醫(yī)院的病床使用率均呈下降趨勢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2016年、2017年略有上升，社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本保持穩(wěn)定。

表12011年～2017年各級醫(yī)療機構病床使用率變化情況表

年份三級醫(yī)院(%)二級醫(yī)院(%)一級醫(yī)院(%)社區(qū)衛(wèi)生服務中心病床使用率(%)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率(%)2011104.288.758.956.158.12012104.590.760.456.562.12013102.989.560.957.062.82014101.887.960.155.660.5201598.884.158.854.759.9201698.884.158.054.660.6201798.684.057.554.861.3

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2014中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2016中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

綜上所述，歷經(jīng)幾年的醫(yī)療體制改革和兩年多的大力推進分級診療工作，病人大病、小病往大醫(yī)院跑的情況沒有得到改善，反而繼續(xù)強化，但在2017年增長幅度減少；在以病床數(shù)量為代表的醫(yī)院資源方面，三級醫(yī)院的病床數(shù)量持續(xù)增加，并且保持高位運行；一級醫(yī)院病床數(shù)量在2015年、2017年保持了較快增長，但其病床使用率持續(xù)下降；近三年社區(qū)衛(wèi)生服務中心的病床使用率基本保持穩(wěn)定，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率略有上升，即基層醫(yī)療機構住院服務方面沒有明顯改變。此外，無論從診療人次數(shù)還是住院人數(shù)來看，二級醫(yī)院近幾年都呈下降趨勢。我國的縣級醫(yī)院絕大多數(shù)為二級醫(yī)院，由此可見，縣級醫(yī)院的地位與功能近年來并未得到應有的提高和加強。因此，我國的分級診療制度未得到全面的有效落實。

2 分級診療制度難落實的原因分析

圍繞著《指導意見》，政府后續(xù)分別從強基層、區(qū)域資源共享、家庭醫(yī)生、簡政放權四個方面出臺了系列文件以推進分級診療制度。如《關于建設社區(qū)醫(yī)院建設試點的通知》《關于印發(fā)血液透析中心基本標準和管理規(guī)范(試行)的通知》《關于做實做好2017年家庭醫(yī)生簽約服務工作的通知》《關于發(fā)布大型醫(yī)用設備配置許可管理目錄(2018年)的通知》等。但就目前來看，情況并不理想。深入分析，其主要原因有以下幾個方面。

2.1 基層醫(yī)療機構建設重硬件輕人力使其服務能力提升緩慢

要實現(xiàn)基層首診，根本點是基層醫(yī)療服務能力和水平能讓群眾認可和信任。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構經(jīng)過前些年的標準化建議，其硬件條件有了很大的改善，但在醫(yī)療服務中占據(jù)主導作用的人力資源的增長非常緩慢，遠遠跟不上硬件的增長。如表2所示，2011年～2017年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的萬元以上設備總價值的總增長率為192.2%，高于總體和醫(yī)院的增長率40.0%左右；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生技術人員2011年～2017年的總增長率為12.4%，分別低于總體和醫(yī)院的增長率32.5%和43.7%。將兩者進行比較可知，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生技術人員的增長既遠遠低于總體和醫(yī)院衛(wèi)生技術人員的增長，又與基層醫(yī)療機構醫(yī)療設備的增長不相匹配。筆者在廣東湛江和湖南衡陽的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，部分衛(wèi)生院配備了新設備，但沒有相應的技術人員操作，于是設備或未拆封放在倉庫，或打開擺放未用，或讓護士或臨時工作人員稍加培訓簡單應用。在調(diào)研中，眾多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映它們不僅缺醫(yī)生，還缺計算機人員、檢驗技師、藥師，甚至包括司機等各類人員。

表2醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構萬元以上設備和衛(wèi)生技術人員增長情況

機構分類萬元以上設備總價值(千萬元)2011年2017年總增長率(%)衛(wèi)生技術人員(萬人)2011年2017年總增長率(%)醫(yī)院37382.593905.3151.23705.55784.756.1基層醫(yī)療衛(wèi)生機構3196.99342.6192.21962.52205.212.4總計44530.2113216.7154.26202.98988.244.9

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

2.2 優(yōu)質(zhì)人力資源下沉進展緩慢

要使基層醫(yī)療機構在三級醫(yī)療服務體系中發(fā)揮相應的職能和作用，核心就是優(yōu)質(zhì)人力資源的下沉，當前我國優(yōu)質(zhì)人力資源下沉存在以下問題。

一是我國當前依靠行政命令要大醫(yī)院對口支援和幫扶基層醫(yī)療機構的效果并不好。其主要原因是醫(yī)院難以派遣真正優(yōu)秀的醫(yī)務人員去支援和幫扶基層醫(yī)療機構。醫(yī)院和基層醫(yī)療機構是獨立的經(jīng)濟實體，醫(yī)院本身業(yè)務繁忙，優(yōu)秀的醫(yī)務人員是骨干，甚至是學科帶頭人，從經(jīng)濟利益考慮，派遣優(yōu)秀的醫(yī)務人員去支援基層醫(yī)療機構不僅醫(yī)院自身的現(xiàn)有工作會受到影響，還可能導致一部分病人隨著專家或骨干轉(zhuǎn)移到被支援的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，這對于醫(yī)院來說是不劃算的[1]。

二是當前的醫(yī)聯(lián)體建設層次低，上級醫(yī)院下沉優(yōu)質(zhì)人力資源積極性多數(shù)不高。醫(yī)聯(lián)體按照緊密性程度，可以分為產(chǎn)權一體化的緊密型醫(yī)聯(lián)體、以托管為主的半緊密型醫(yī)聯(lián)體和以協(xié)議轉(zhuǎn)診及幫扶為主的松散型醫(yī)聯(lián)體[2]。雖然我國醫(yī)聯(lián)體建設在全國全面展開，但就類型而言，大多數(shù)是松散型醫(yī)聯(lián)體，此外是半緊密型醫(yī)聯(lián)體，而緊密型醫(yī)聯(lián)體相對較少。松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員之間的協(xié)議約束性差，相當一部分是基于行政命令建立的，重形式輕內(nèi)容。半緊密型醫(yī)聯(lián)體中，上級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構自愿組合，且有明確的利益分配機制，上級醫(yī)院有動力下沉管理人員和衛(wèi)生技術骨干；而基于行政命令建立和運行的，托管存在諸多問題，如形式化問題，有些上級醫(yī)院只有下沉人員的義務，但不能從中獲取經(jīng)濟利益，甚至沒有真正的管理權，因此只是應付式下沉，達不到相應的效果。

在人力資源下沉中，還存在一個“輸血”和“造血”的問題。由于一些基層醫(yī)療機構自身人員、設備等問題，不能抓住上級醫(yī)院人員下沉這一“輸血”的機會去實現(xiàn)“造血”的功能，待到上級醫(yī)院下沉人員離開后，一切又回到從前。

2.3 三級醫(yī)院規(guī)模持續(xù)擴大的趨勢并未得到根本性扭轉(zhuǎn)

根據(jù)前文分析可知，三級醫(yī)院的病床數(shù)量持續(xù)增長，其增長率一直高于二級醫(yī)院的增長率。眾所周知，衛(wèi)生經(jīng)濟學里有一個著名的“羅默法則”，即“只要有病床，就有人來用病床”[3]，也有人將其定義為“供給誘導需求”。按照這一理論，我國三級醫(yī)院病床數(shù)量的持續(xù)增加，也必將導致其診療人次數(shù)和入院人數(shù)的增加，以維持規(guī)模擴大后醫(yī)院的運行。此外，三級醫(yī)院的診療人次數(shù)占醫(yī)院總診療人次數(shù)的比重、入院人數(shù)占醫(yī)院總入院人數(shù)的比重均是持續(xù)增加的。因此，三級醫(yī)院規(guī)模未得到有效遏制是分級診療制度難以落實的重要原因之一。

2.4 縣級醫(yī)院地位未得到應有的加強和提升

我國縣級醫(yī)院絕大多數(shù)為二級醫(yī)院，縣級醫(yī)院是縣域內(nèi)的醫(yī)療服務中心，是農(nóng)村三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡的核心，是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的中堅力量，其數(shù)量多，分布廣，如2017年二級醫(yī)院在數(shù)量上是三級醫(yī)院的3.6倍。國家也一直高度重視縣級醫(yī)院的建設，2012年6月，國務院印發(fā)《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》；2014年8月，原國家衛(wèi)計委和國家中醫(yī)藥管理局出臺了《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案》；2015年5月，國務院辦公廳發(fā)布了《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，在有關醫(yī)聯(lián)體建設的文件中，也強調(diào)發(fā)揮縣級醫(yī)院的城鄉(xiāng)紐帶和縣域龍頭作用。但從前文的數(shù)據(jù)分析來看，縣級醫(yī)院(二級醫(yī)院)的診療人次數(shù)、住院人次數(shù)均呈下降趨勢，病床增長率最低，病床使用率在2015年～2017年基本沒有變化，而從表3還可以看出，公立三級醫(yī)院的總收入2017年相對2011年增長了11.5%，而公立二級醫(yī)院的總收入下降了8.2%。分級診療中，縣級醫(yī)院的地位與作用十分重要，其服務能力和水平直接關系到“大病不出縣”。而縣級醫(yī)院難以發(fā)揮應有的作用，關鍵點在于優(yōu)質(zhì)人力資源不足，三級醫(yī)院的快速發(fā)展造成了對二級醫(yī)院人才的“虹吸”效應。從表4可以看出，2011年～2017年，三級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員總增長率為96.1%，而二級醫(yī)院僅有31.6%，即二級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員的增長不足三級醫(yī)院的1/3。

表32011年、2017年全國公立三級、二級醫(yī)院醫(yī)療總收入占比情況

機構分類2011年醫(yī)院總收入(萬元)占全國公立醫(yī)院總收入比(%)2017年醫(yī)院總收入(萬元)占全國公立醫(yī)院總收入比(%)公立三級醫(yī)院3738253256.817383263868.3公立二級醫(yī)院319692637.57465281129.3

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

表42011年、2017年三級、二級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員增長情況

醫(yī)院級別2011年(個)2017年(個)六年增長率(%)三級醫(yī)院1331532261800496.1二級醫(yī)院1716850225947431.6

注：根據(jù)《2012中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》《2018中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》整理所得

而在目前的醫(yī)聯(lián)體建設中，縣級醫(yī)院處于邊緣化的地位。當前的醫(yī)聯(lián)體建設，絕大多數(shù)以市級大醫(yī)院為主導，基層醫(yī)療機構為基礎，縣級醫(yī)院特別是城市中的縣級醫(yī)院，或被納入但處于無足輕重的地位，或者干脆被排除在外。

2.5 雙向轉(zhuǎn)診機制還未有效形成

目前，“上轉(zhuǎn)容易，下轉(zhuǎn)難”的情況還未得到有效轉(zhuǎn)變。下轉(zhuǎn)難一方面是基層醫(yī)療機構或下級醫(yī)院未被患者認可，患者不愿意下轉(zhuǎn)；另一方面是沒有明確的下轉(zhuǎn)規(guī)范性文件(包括下轉(zhuǎn)的病種以及指征等)，上級醫(yī)院基于自身利益考慮，缺乏下轉(zhuǎn)的積極性[4]。

3 促進分級診療制度落實的政策建議

3.1 強基層的重心轉(zhuǎn)移到基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源建設上

第一，提高基層醫(yī)務人員的收入水平，穩(wěn)定現(xiàn)有基層醫(yī)務人員隊伍和吸引優(yōu)秀畢業(yè)生去基層。我國絕大多數(shù)地區(qū)基層醫(yī)務人員的收入水平與大醫(yī)院醫(yī)務人員相差甚遠，致使基層醫(yī)務人員只要有機會就會離職去大醫(yī)院。尤其是欠發(fā)達地區(qū)，由于地方財政困難，當?shù)卣畬鶎俞t(yī)療機構投入少，基層醫(yī)務人員的收入水平低，這些地區(qū)基層醫(yī)療機構人員流失尤其嚴重。建議國家制定欠發(fā)達地區(qū)基層醫(yī)務人員的待遇標準，當?shù)刎斦_實有困難的，由中央的專項資金或省財政予以保證落實。

第二，各地根據(jù)自身的實際情況制定引進人才的學歷、技能標準，并在待遇方面予以保證。杜絕高標準引不來人員而大量空編，卻又聘請大量臨時工的情況。基層醫(yī)療衛(wèi)生單位屬于公益一類事業(yè)單位，人員工資應當?shù)刎斦块T全部或部分給予補助。有些地方政府為減少財政負擔，嚴格控制編制，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構不得已聘請大量的臨聘人員，而臨聘人員的工資由衛(wèi)生院自身解決，不但人員素質(zhì)沒辦法保證且人員流動快，還加重了基層醫(yī)療機構的負擔。在筆者的調(diào)研中，發(fā)現(xiàn)有些地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率達50%以上，有些地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員有編率僅有百分之十幾，而且同工不同酬現(xiàn)象嚴重，這些嚴重影響基層醫(yī)療機構的服務質(zhì)量和水平以及工作人員的穩(wěn)定。

第三，加強、加快欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)學生定向培養(yǎng)的數(shù)量。欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生技術人員缺口普遍較大，因經(jīng)濟水平原因，引進外來人員困難較大，應由各地方政府做出衛(wèi)生技術人才發(fā)展規(guī)劃，提出人才需求計劃，再由省級相關部門審核和統(tǒng)籌安排。

3.2 采取有效政策措施嚴控三級公立醫(yī)院規(guī)模的擴大

控制公立大醫(yī)院規(guī)模已多次提出。2014年6月，原國家衛(wèi)計委下發(fā)《關于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》至各省級衛(wèi)生行政部門，明確提出，在《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務規(guī)劃綱要(2015年～2020年)》發(fā)布前，各地要暫停審批公立醫(yī)院新增床位；已經(jīng)審批的，要嚴格按照批復規(guī)模建設，嚴禁擅自增加床位、擴大建設規(guī)模。2015年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于促進社會辦醫(yī)加快發(fā)展若干政策措施的通知》，要求合理控制公立醫(yī)療機構數(shù)量和規(guī)模，拓展社會辦醫(yī)發(fā)展空間等。2019年6月，國家衛(wèi)健委、國家發(fā)展改革委、國家醫(yī)保局、中國銀保監(jiān)會等10個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于促進社會辦醫(yī)持續(xù)健康規(guī)范發(fā)展的意見》，要求嚴格控制公立醫(yī)院數(shù)量和規(guī)模，為社會辦醫(yī)留足發(fā)展空間。近幾年來，有關控制公立醫(yī)院規(guī)模的文件接連出臺，但公立大醫(yī)院的規(guī)模卻在持續(xù)擴大，政策的執(zhí)行力無法體現(xiàn)。

要確保分級診療制度得到有效落實，三級公立醫(yī)院的規(guī)模必須得到有效的遏制，這要求政府在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、控制公立醫(yī)院規(guī)模等政策的執(zhí)行方面要更為嚴厲、具體，而且是可考核的，從行政管理、資金信貸、土地供給、設備購買等多個方面進行嚴格控制、管理。從本質(zhì)上來說，控制三級公立醫(yī)院的規(guī)模也是如何徹底落實管辦分開，創(chuàng)造良好辦醫(yī)、就醫(yī)環(huán)境的重要部分；也是促進三級公立醫(yī)院積極進行高水平醫(yī)聯(lián)體建設，從而充分盤活二級、一級醫(yī)院資源的關鍵，即在現(xiàn)有規(guī)模不能擴大的情況下，三級醫(yī)院只能通過與下級醫(yī)院的緊密聯(lián)系來擴大影響力和自身規(guī)模。

3.3 加強高水平醫(yī)聯(lián)體的建設

無論哪種形式的醫(yī)聯(lián)體，對分級診療都有促進作用，但因各自的利益聯(lián)結和利益分配關系不同，其作用大小有明顯差距。在分級診療效果上，緊密型醫(yī)聯(lián)體效果最好，半緊密型次之，松散型再次之。

緊密型醫(yī)聯(lián)體需要政府做好頂層設計，并清除各種體制、機制障礙，使緊密型醫(yī)聯(lián)體成為一個各方面真正一體化的系統(tǒng)，再輔以醫(yī)保支付制度改革(總額預付或管理)同步跟進，這樣的系統(tǒng)能以達到整體利益最優(yōu)為目標，重新配置資源和加強管理以提高整個系統(tǒng)的效率和效益[5]，從而確保分級診療有序開展。

半緊密型醫(yī)聯(lián)體因為內(nèi)部各醫(yī)療機構之間是獨立的實體，各方既有利益一致性又會有矛盾。筆者認為，半緊密型醫(yī)聯(lián)體建立的基礎是良好的利益分享機制。上級醫(yī)院對于基層醫(yī)療機構各方面的投入應能分享到相應的權益，不能基于行政命令無償支持和支援，更不能借由這種形式把地方政府對于發(fā)展基層醫(yī)療機構的責任轉(zhuǎn)移到縣級醫(yī)院上。因而設計科學、合理的利益分享機制是建設半緊密型醫(yī)聯(lián)體的核心。

松散型醫(yī)聯(lián)體應盡量向半緊密型和緊密型醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)變。

3.4 以引進和留住人才為著力點提升縣級醫(yī)院的綜合能力

按照縣級醫(yī)院在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的功能定位，它是縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病的治療中心，是落實大病不出縣的依托，但其各方面的實力與城市三級醫(yī)院相差甚遠，尤其是在醫(yī)務人員薪酬方面，其直接后果是優(yōu)質(zhì)人才的流失。故縣級醫(yī)院綜合能力的提升應以吸引和留住優(yōu)質(zhì)人才為核心。

一是地方政府應給予縣級醫(yī)院更大的用人自主權，對于醫(yī)院亟需的高層次人才，從地方政府到醫(yī)院都應配有專項資金，吸引高層次人才到縣級醫(yī)院；還可以充分利用醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)政策，通過政策鼓勵和醫(yī)院的配套措施吸引高層次人才在縣級醫(yī)院有執(zhí)業(yè)點，提升醫(yī)院服務能力和造福地方患者。此外，欠發(fā)達地區(qū)普遍缺醫(yī)務人員，應允許各縣級醫(yī)院根據(jù)實際情況引進人才，不以統(tǒng)一的學歷標準、考試等設立準入門檻。雖然國家一直在提出取消事業(yè)單位的編制，但目前各地對于醫(yī)院的編制仍然嚴格控制，致使許多醫(yī)院有編制的醫(yī)務人員不多，合同制和臨聘人員很多，嚴重影響了隊伍的穩(wěn)定性。因而在沒有取消編制的地區(qū)，地方政府相關部門不得以編制卡住縣級醫(yī)院引進人才的“脖子”。

二是縣級醫(yī)院薪酬分配應更具靈活性。對于醫(yī)院的技術骨干及優(yōu)秀人才，醫(yī)院可設立專項資金，在科研和薪酬方面給予傾斜，以留住人才。

此外需注意的一點是，少數(shù)縣級醫(yī)院在醫(yī)院級別上升至了三級醫(yī)院，也應注重其縣級醫(yī)院醫(yī)療服務功能的強化和落實，應監(jiān)督、控制其脫離縣級醫(yī)院的基本職能而向“高、精、尖”技術方向發(fā)展。

3.5 農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)聯(lián)(共)體建設以縣級醫(yī)院為主體

城市中的二級醫(yī)院，已經(jīng)納入了以三級醫(yī)院為主導的醫(yī)聯(lián)體，其主要的發(fā)展方向是在緊密型醫(yī)聯(lián)體中根據(jù)醫(yī)療集團的實際情況重新定位，或在三級醫(yī)院的支持下提高實力成為本區(qū)域的常見病、多發(fā)病的治療中心，或者轉(zhuǎn)變?yōu)樽o理院、康復治療醫(yī)院及醫(yī)養(yǎng)結合的醫(yī)院。

農(nóng)村縣級醫(yī)院是農(nóng)村醫(yī)療服務的核心，是城鄉(xiāng)醫(yī)療服務聯(lián)系的樞紐。對于目前正在推行的醫(yī)聯(lián)體建設，在農(nóng)村地區(qū)必須以縣級醫(yī)院為主體。首先要在縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構建立有效的聯(lián)系機制，再在市級大醫(yī)院與縣級醫(yī)院建立有效聯(lián)系，杜絕市級醫(yī)院越過縣級醫(yī)院直接與基層醫(yī)療機構建立聯(lián)系。這樣才能確立縣級醫(yī)院在農(nóng)村醫(yī)療服務體系的主體地位，充分發(fā)揮其在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中的作用。

縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構建立聯(lián)系的發(fā)展方向也是緊密型醫(yī)聯(lián)(共)體，但必須考慮縣級醫(yī)院的人力、物力和財力，逐步推進，不搞強制性“拉郎配”，不要強制性地一次性全部到位，應先選擇基礎比較好的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過縣級醫(yī)院乃至市級醫(yī)院各方面的支持，尤其是人力的支持使其成為區(qū)域性中心，然后借助這些區(qū)域性中心再向周邊擴散，否則以當前縣級醫(yī)院并不強大的能力去“全面開花”搞醫(yī)聯(lián)(共)體，其結果可能更多地是形式上的，沒有實質(zhì)意義。此外，一個縣內(nèi)有2家～3家縣級醫(yī)院，實力強弱不一，在醫(yī)聯(lián)(共)體建設中要根據(jù)各自的實際情況與基層醫(yī)療機構聯(lián)合，防止平均式分配以及“一刀切”強制推動醫(yī)聯(lián)(共)體建設。

3.6 發(fā)布規(guī)范、具體、可操作性強的雙向轉(zhuǎn)診制度文件

由國家層面的衛(wèi)生行政管理部門頒布綱領性指導意見，各省再根據(jù)本省的具體情況(如根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源條件等)制定具體的、可操作性的文件。2018年8月，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局出臺了《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》，文件對區(qū)域分開、城鄉(xiāng)分開、急慢分開、上下分開的途徑和方式提出了指導性意見，但還需要各地根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生資源條件、經(jīng)濟發(fā)展水平等出臺更具體的文件才能有效落實，特別是注重各級醫(yī)院之間在下轉(zhuǎn)的利益機制方面的建設。

此外，應高度重視衛(wèi)生信息化的建設。衛(wèi)生信息的互聯(lián)互通是分級診療制度落實的重要基礎。在國家層面，政府應制定衛(wèi)生信息化的標準，并在國家發(fā)展戰(zhàn)略上有規(guī)劃、政策有支持、資金有資助，力求幾年內(nèi)實現(xiàn)省級衛(wèi)生信息一體化，再用幾年的時間實現(xiàn)全國衛(wèi)生信息一體化。我國分級診療的落實任重而道遠，該項工作的推動和落實還需要醫(yī)保、財政等多部門的支持和配合。