個案管理護理模式在老年腎臟病糖尿病患者護理中的應用

【摘 要】近幾年來，我國老年腎臟病和糖尿病的得病率逐年上升，估計到2025年老年腎臟病和糖尿病得病者會有3億位。患有腎臟疾病和糖尿病的老年得病者包括那些只在60歲之后才發病的得病者，或者那些在60歲之前發病并在60歲之后繼續發展的得病者。糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的并發癥之一。現在老年的發病率也在逐漸上升，目前已成為終末期腎臟病的主要原因。僅次于各種腎小球腎炎。2020年前我國的高齡老年人將以年均80萬的增長態勢增長，2020年將達到35億如此爆炸性的老年人增長的步伐，使得老年醫療服務行業面臨著巨大的挑戰。人口老齡化已經是當今世界的一個突出的社會問題。通過結論個案管理能使老年腎病和糖尿病得病者血糖控制水平顯著提高，使HbA1c水平降低，使得病者自我管理水平顯著提高。

【關鍵詞】個案管理;老年腎病和糖尿病患者;護理;飲食

選取12例老年腎病和糖尿病得病者作研究對象，隨機分成比對組和觀察組，每組2例。比對組中有27名男性和23名女性，年齡在53-79歲之間，平均年齡（67.88歲，平均病史（8.62）年。觀察組男性9位，女性3位，年齡52-80歲，平均（67.31）歲，平均病史（8.91）年。

納入標準是：

（1）所有受試者都滿足世界衛生組織發布的老年腎病和糖尿病診斷要求標準，通過醫院檢查明確診斷是老年腎病和糖尿病;

（2）得病者離醫院比較近，能夠在短時間內到達醫院進行指導;

（3）得病者或其監護人簽署知情同意協議，了解整個實驗過程并積極配合。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院近年老年腎病和糖尿病得病者作研究對象其納入標準是：

（1）所有受試者都滿足世界衛生組織發布的老年腎病和糖尿病診斷要求標準，通過醫院檢查明確診斷是老年腎病和糖尿病;

（2）得病者離醫院比較近，能夠在短時間內到達醫院進行指導并參加醫院舉行的健康宣教;

（3）得病者或其監護人簽署知情同意協議，了解整個實驗過程并積極配合。

本案例以患者吳某某為例，對個案護理模式在老年腎臟糖尿病患者做下基本的研究，具體如下：

吳某某，女，75歲，患者5年前因納差乏力不適到我科就診，明確診斷為“慢性腎臟病”5期、糖尿病腎病V期”予穩定血壓血糖、糾正貧血及血液透析治療，癥狀改善后出院，之后一直在我科規律性血透析治療（每周三次，每次四小時）患者既往有2型糖尿病病史10余年，有2型糖尿病性周圍神經病變、慢性腎衰腎貧血及腦出血5年余，體查特征：T36.6℃P84次/分R20次/分BP153/70mmHg神志清楚，呼吸平穩，慢性病容，貧血貌，對答切題，口齒清晰，查體合作。雙下肢無浮腫，雙下肢淺感覺減退，左側內瘺處雜音響亮。輔助檢查：血常規：白細胞13.46*109/L↑，中性粒細胞%87.90%↑，紅細胞3.36*1012/L↓，血紅蛋白97.0g/L↓，紅細胞壓積31.50%↓，鈣2.65mmol/L↑，谷草轉氨酶13U/L↓，葡萄糖15.19mmol/L↑。

初步診斷：慢性腎臟病5、2型糖尿病性腎病Ⅴ期、高血壓病3級（極高危）、慢性腎臟病5期、貧血、2型糖尿病性周圍神經病、2型糖尿病性視網膜病變、多發性腦梗死、腦出血個人史、冠心病-心功能IV級、肺炎

診療計劃：入院后予完善血常規、血生化、心電圖、胸片等檢查，予心電監護監測生命體征，吸氧、抗感染，控制血壓血糖，改善貧血，調節鈣磷代謝，血液透析等對癥治療。

1.2 方法

比對組：選用普通護理模型。護理方法措施依據《糖尿病護理與中國老年腎病教育指南》，血糖升高主要是通過腎臟的血流的動力學發生了改變及新陳代謝引發的腎臟損害，護士主要關注得病者的血糖控制和影響血糖控制的原因及腎臟病糖尿病飲食宣教、疾病相關知識及加強健康教育，老年的患者往往記憶力不好，理解能力也比之前要差，因此健康教育在給患者進行健康教育時應該有足夠的信心，有針對性，要根據患者的自身狀況進行輔導，近而提高護理的有效性和防護性。使患者從發病原因和常見癥狀自我監測之后加強預防措施。同時加強患者的心理護理，由于老年人存在著一定特殊性，所以在病期過程中會產生些不良的情緒，嚴重的還會影響患者生活的質量，經過具體情況分析，可以總結出老年人產生不良情者興奮緒的原因，與患者及家屬進行有效溝通，介紹老年患者相關疾病知識，消除患者心中的顧慮，強化患者的信心，讓患者家屬參與進來。每周看一次醫生，每次需要30分鐘，把評估數據信息提供給得病者并由得病者填寫，主要包括得病者的用藥史、其他疾病、飲食、運動和老年腎病以及糖尿病自檢。

1.3 觀察指標

觀察并比較得病者干預前后糖尿病健康知識知曉度和自我管理能力的各項指標達到的情況。自我管理能力的依從性指標：包括體重指數、血壓指數、飲食控制和空腹血糖等。

1.4 統計分析

利用SPSS 19.0軟件統計分析數據信息，描述計數數據信息的數量和百分比。組間比較采用Χ2測試檢驗。測量的數據信息用平均標準差描述，組間比較用T測試檢驗。

2 干預前后自我管理水平的變化

干預前，所有得病者的自我管理水平沒有顯著性差異。得病者在疾病控制、老年疾病知識和DKT評分等方面的時間和時間分組原因存在顯著差異。

3 討論

（1）個案管理模式在糖尿病控制中的應用受到許多內外因素的影響。個案管理是專業人士通過與得病者一對一的充分溝通、合作來選擇可用資源，提高服務質量，降低醫療成本，滿足有足夠年齡的得病者的健康需求的一種方式。個案管理是一種以病人為中心的整合性的護理服務模式，同時該模式還關注病人治療結束后，如何回歸社會的問題。個案管理護理模式體現了優質護理所要求的人文關懷，規范了醫療護理行為，縮短了病人從家庭到醫院的心理和感受的距離，同時加強了醫患溝通，有助于減少醫療糾紛。

（2）慢性腎臟病飲食指導。透析前應予低蛋白飲食，蛋白質每日限制在29.9克左右（0.6g/kg/d），且要求60%以上的蛋白質必須是富含氨基酸的優質蛋白，如雞蛋、瘦肉、牛奶等;透析后應適當增加蛋白質的攝入量（1.2-1.2g/kg/d）;盡量少食花生、蠶豆、綠豆、赤豆等植物蛋白。供給高熱量、高維生素食物。有少尿、水腫、高血壓和心力衰竭者應限制水、鹽攝入。休息與活動：避免過勞、受寒感冒。在嚴重貧血、出血傾向、心力衰竭及骨質疏松時，要注意臥床休息，以減輕腎臟負擔為重。保證充足的睡覺時間，在緩和期可適當運動，但應避免活動量過大，預付骨折。通過對飲食中的克制與增加蛋白的攝取量來控制血壓、血糖、等，這樣能避免腎臟的負擔與減輕，醫學上經常用的正貧血藥有：葉酸、速力菲、生血寧、生血寶等，切記鐵劑應飯后服用并忌茶，如果有黑便那就與藥物中的鐵劑相關了，這時也不用太擔心。我們可是利用康復指導：讓患者注意休息，避免勞心勞力，因為鈣代謝失常引起骨質疏松問題，因此要特別注意安全，防止 骨折，因有凝血異常，要防碰傷跌傷。因免疫功能低下，貧血、營養不良等易致感染，要積極防治。定期隨診。 發生內瘺問題、腹膜透析導管問題、血管通道阻塞或有感染應隨時就醫。

4 結語

總之，鑒于個案管理護理模式，開發一種醫院-門診-老年社區腎臟病糖尿病患者個案護理管理模式。隨著社會逐漸步入人口老齡化，加強老年醫療護理服務體系建設勢在必行。

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作者簡介

張婷婷（1990-），女，安徽省合肥市人。大學本科學歷。護師。主要研究方向為腎臟透析。