動留針術治療難治性馬尾綜合征1例

【摘 要】動留針術治療馬尾神經綜合征1例，通過觀察患兒治療前后的癥狀及體征改善情況，討論分析意義及價值，擬為馬尾神經綜合征尋找新的治療手段。

【關鍵詞】馬尾神經綜合征;針刺;動留針術

馬尾神經綜合征（cauda equina syndrome，CES）是因馬尾神經損傷導致的以腰痛、坐骨神經痛、下肢感覺及運動功能障礙，二便、性功能及鞍區(qū)感覺功能障礙的臨床綜合征[1]。馬尾神經是脊髓與周圍神經的橋梁，連接背根神經節(jié)假單極神經元和脊髓神經元，因其特殊的解剖結構，易受到機械性損傷，損傷后出現(xiàn)鞍區(qū)感覺缺失、腸道功能紊亂、性功能障礙等癥狀。多數患者殘留有膀胱或肛門括約肌功能障礙[2-3]，給患者及其家屬帶來沉重的精神壓力和經濟負擔。

CES的總體發(fā)病率低，大致為0.07%～0.12%[4]，主要治療方式是以手術解除馬尾神經的壓迫[5]，這對減少繼發(fā)性損傷有一定作用，但預后效果不佳。藥物對癥治療也尚未取得滿意的效果[6]。筆者有幸跟隨重慶市名老中醫(yī)王毅剛老師出診，治療一例難治性馬尾神經綜合征療效頗佳，現(xiàn)報道如下。

1 病案

彭某某，女，8歲，2018年03月07日初診。主訴：反復腰痛、雙下肢麻木及大小便失禁3月。現(xiàn)病史：4月前患兒因感冒后出現(xiàn)發(fā)熱，于浙江省某醫(yī)院就診。住院期間因反復高熱，考慮腦膜炎的可能，于3月前（2018年1月3日）患兒行腰椎穿刺術，腰穿過程中，出現(xiàn)腰部疼痛及雙下肢麻木，術后小便急，大便便意感覺異常，隨后出現(xiàn)大小便失禁。后浙江省兒童醫(yī)院，頭部CT示及腰部MRI示：正常所見，未見馬尾神經有壓迫，診斷為馬尾神經綜合征。對癥治療后癥狀緩解不明顯，又輾轉于上海交大附屬新華醫(yī)院兒科、首都醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院等，療效均不佳。

患兒因四處求醫(yī)被迫休學，于2018年2月來重慶求醫(yī)，先后在西南醫(yī)院兒科，重慶醫(yī)科大學兒童醫(yī)院康復科康復治療，治療效果依然欠佳。現(xiàn)癥見：腰痛，彎腰活動時疼痛加重，雙下肢麻木感，大小便失禁，骶尾部皮膚感覺減退，無雙下肢疼痛及活動障礙。查體：脊柱無側彎無畸形，腰部無壓痛及叩擊痛，會陰部感覺減退，肛門反射消失，雙下肢感覺正常，雙下肢肌力5級，肌張力正常，雙足拇趾背屈、跖屈肌力5級，直腿抬高實驗（—），拾物試驗（+），余病理反射未引出。舌質偏暗苔薄白脈細澀。

診斷：中醫(yī)診斷：痹癥;辨證：氣滯血瘀 經脈氣血運行失調。經絡辨證：督脈、足太陽經合病。西醫(yī)診斷：馬尾神經綜合征。治法：活血通絡止痛。選穴：四神聰透百會穴，次髎穴、下髎穴、L2，L4夾脊穴、環(huán)跳，承扶，足三里、昆侖。

治療技術：

（1）針刺以平補平瀉手法為主;

（2）電針：夾脊穴接下髎穴或次髎穴接環(huán)跳穴，交替使用，每周一換，左右各一組，予以疏密波微弱刺激，刺激量2mA（電針型號：KWD-808I）;

（3）留針期間用TDP燈照射腰骶部，勿必有烘熱內透感，每次治療時間30min。

（4）在留針期間引導患兒做收腹和提肛動作，沒提肛至最大限度時維持5～10秒鐘，每分鐘反復此動作3～5次。

（5）每日治療一次，共治療20次。

結果：治療3次后患兒腰痛及雙下肢麻木癥狀減輕，自覺有大便感，未在出現(xiàn)大小便失禁。3月27日最后一次治療患者大小便感覺已經恢復正常，能自己解大小便，雙下肢麻木感已經不明顯，偶有腰痛，活動多時加重。查體：腰部無壓痛及叩擊痛，會陰部感覺較前好轉，肛門反射存在，雙下肢感覺正常，雙下肢肌力5級，肌張力正常，直腿抬高實驗（—），拾物試驗（+ -），病理反射未引出。舌淡苔薄脈細滑。半年后電話隨訪患兒一次，訴目前腰痛已不明顯，但在劇烈活動、久站、久行后有腰部不適感，其余癥狀均以消失，目前已正常上學。

2 討論

王毅剛老師是重慶市名中醫(yī)，重慶市中醫(yī)針灸學術帶頭人，第四批、第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，國家中醫(yī)藥傳承博士后導師。“動留針術”是調暢氣機的一種臨床針刺技法，針刺得氣后引導患者在留針期間通過軀體某部的主動或被動運動達到調暢氣機的目的[7-8]。

本案病例因腰部MRI未見馬尾神經有壓迫，無明確的手術指征，經多個醫(yī)院康復治療后效果不佳，屬于難治性的馬尾綜合征病例。患兒以腰骶部疼痛、鞍區(qū)感覺缺失、下肢麻木、大小便感覺異常為特點，屬于中醫(yī)學“痹癥”范疇;病位屬督脈與膀胱經并病。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”患兒年幼，氣血未充，病程愈長，正氣愈傷，局部寒濕之邪留戀，寒濕凝滯，影響氣機運行，氣血流通不暢，而導致氣滯血瘀，而引起本病長期不愈。

在治療選穴方面：

（1）選取督脈及奇穴四神聰透百會穴以，醒陽解郁，促進感覺的恢復;另解除患兒在久病不愈后形成的焦慮感。

（2）選取八髎穴之次髎下髎，八髎穴是督脈與膀胱經在骶尾部的交會穴。督脈和足太陽膀胱經對女子生殖和泌尿系疾病有調節(jié)作用。宋代《銅人》載八髎穴主治的病證，一是腰骶疼痛，二是主治前后二陰的病證。這與本案腰痛肢麻、二便不知及鞍區(qū)感覺減退的病證暗合。

（3）腰部夾脊穴循行于腰部兩側，諸陽經會聚于此，能激發(fā)振奮全身陽氣，恢復臟腑功能神機，使局部經絡疏通，達到止痛活絡之效。

（4）下肢經脈循行所過之處取環(huán)跳、承扶、足三里、昆侖共奏扶正祛邪，活血通絡之效。

本案針刺技術要點：

（1）八髎穴的針刺技術：王老師特別強調在骶骨找到第二骶后孔后，還應該對穴位著力觸壓，以感知骶后孔的開口和走向，然后順著孔徑插針。盡量使針刺入骶后孔中，此時有酸脹感或擴散至會陰部。這是治療本病針刺技術的關鍵之一。

（2）動留針術的應用：動留針術是針刺治療時以自體主觀運動感應來調動神機的一種技術方法。“動留針術”是相對于古代針刺“靜以久留，停針候氣”的靜留針而言，系是指在留針期間，以一定的技術方法，讓軀體肌肉骨骼關節(jié)“動”起來，或內臟組織器官升降出入之氣“運”起來，促使肢體經脈血氣之阻滯，或胸腹內臟腑升降出入功能之“氣機”得以通暢復原，達到治愈疾病的技術方法。本案留針期間，引導患兒作腹式呼吸和提肛運動，促使會陰和肛門肌的收縮，調動了內在膀胱和直腸對壓力的感知，也有益神經功能的康復。

該病案雖為個例，對動留針術治療難治性馬尾綜神經合征具有很高的臨床指導意義。

（通訊作者：姚瑤）

參考文獻

[1]TARULLI A W. Ddiorders of the cauda equina[J]. Continuum（Minneap Minn）， 2015， 21 （1 Spinal Cord Disorders）：146-158.

[2]SHI， JIA L， YUAN W， SHI G D， MA B， WANG B， et al.Clinical classification of cauda equina syndrome for proper treatment[J].Acta Orthop，2010，81：391-395.

[3]Greenhalgh， S， Finucane， L， Mercer， C， Selfe， J，et al. Assessment and management of Cauda Equina Syndrome[J]. Musculoskeletal Science and Practice，2018，06.002：1-14. doi： 10.1016/j.msksp.

[4]Gitelman A， Hishmeh S， Morelli BN，et，al.cauda equina syndrome：a comprehensive review[J].Am J Orthop， 2008，37（11）：556-562.

[5]王海濱，盧旭華.馬尾神經綜合征的病因、癥狀及診治[J].脊柱外科雜志，2014，12（1）：59-61.

[6]王永杰，洪毅.馬尾神經綜合征的研究進展[J].中國骨關節(jié)外科，2014，4（6）：501-506.

[7]王毅剛.動留針術的臨床應用[J].南京中醫(yī)學院學報，1992（2）：110-111.

[8]李延萍主編，王毅剛針灸臨床穴法精要[M].人民衛(wèi)生出版社，2018.9（1）：52-56.

作者簡介

樊藝（1982-），男，重慶市潼南區(qū)人。大學本科學歷。主治醫(yī)師。研究方向為針灸在危重癥患者中的使用。

通訊作者簡介

姚瑤（1982-），女，四川省成都市人。大學本科學歷。主治醫(yī)師。研究方向為針灸 月經病。