自身免疫性肝病重疊綜合征的診斷和治療效果體會

【摘 要】目的：討論自身免疫性肝病重疊綜合征的診斷和治療效果。方法：回顧性分析我院2016年3月至2018年3月，收治46例AIH（自身免疫性肝炎）-PBC（原發(fā)性膽汁性肝硬化）重疊綜合征患者的臨床診療資料，觀察治療前后臨床療效。結(jié)果：患者病癥體征較治療前明顯改善。治療后1周與治療后4周的指標(biāo)水平，明顯低于治療前，P<0.05。IgG與IgM治療前后水平差異不明顯，P>0.05。抗體轉(zhuǎn)陰患者總應(yīng)答率為12.50%，差異不明顯P>0.05。11例患者肝炎病理炎癥程度均下降一個級別，GS評分改善9例，應(yīng)答率為81.82%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：及時有效的診療能夠改善預(yù)后，值得臨床應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】AIH;PBC;重疊綜合征;臨床診療

自身免疫性肝病與遺傳、自身因素有關(guān)，重疊綜合征是指AIH、PBC、PSC（原發(fā)性硬化性膽管炎）之間超過兩種疾病特征的表現(xiàn)，受診療規(guī)范與診斷技術(shù)不足等因素的影響，疾病控制效果并不理想。為提高診療成效，本文對我院收治46例AIH-PBC患者的診療資料展開回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治46例AIH-PBC患者，當(dāng)作實(shí)驗(yàn)對象，患者及家屬均知情同意;排除其他系統(tǒng)性疾病、PSC、病毒性肝病等疾病患者。其中男性22例，女性24例;平均年齡36.5±4.6歲。其中AMA陽性者14例，SMA陽性者16例，AMA與SMA均陽性者16例。按照肝炎纖維化（S）與炎癥化（G）分級，其中G3S4程度2例，G3S3程度4例，G2S2程度5例。該研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

患者均經(jīng)過CT、B超、生化檢測與病理檢查，PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①GGT≥5倍或ALP≥2倍常規(guī)值上限;②血清AMA檢測陽性;③通過肝臟組織學(xué)可見膽管損害。AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①GGT≥5倍或ALT≥5倍常規(guī)值上限;②AMA陽性或血清IgG≥2倍常規(guī)值上限;③通過肝臟組織學(xué)可見碎屑樣壞死、重度界面肝炎。AIH-PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)：AIH與PBC診斷出現(xiàn)超過兩項(xiàng)。

1.2.2 治療方法

臨床治療以緩解癥狀、改善組織學(xué)炎癥、生化學(xué)指標(biāo)為主。利用生化分析儀，常規(guī)檢測GGT、ALP、AST與TBil等肝功指標(biāo)。通過ELISA法完成肝炎標(biāo)志檢測。AMA與SMA指標(biāo)用間接免疫螢光法檢測，常規(guī)檢測IgM等指標(biāo)。11例患者在B超引導(dǎo)下穿刺取長度為11.5mm的肝組織標(biāo)本，鏡下行常規(guī)石蠟包埋與HE染色操作。治療前簽訂知情同意書，告知注意事項(xiàng)與長短期副反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)依從性的重要性。強(qiáng)的松初始劑量40mg/d，癥狀改善后，每周減少10mg劑量，4周內(nèi)減至出初始劑量一半。隨后每周減少3mg左右，維持劑量5-10mg/d，或是隔日頓服10mg。長期口服UCDA，反酸嚴(yán)重者接受20mg/d的洛賽克（質(zhì)子泵抑制劑）治療，瘙癢嚴(yán)重者接受50mg/d的納洛酮治療。口服1.0-1.5g/d的鈣劑，補(bǔ)充維生素D維持骨密度。

1.3 觀察指標(biāo)

詢問乏力與疲勞等癥狀減輕程度，記錄治療前后AMA與IgG等免疫學(xué)指標(biāo);以及AST與ALT等肝臟生化學(xué)指標(biāo)水平;了解治療前后肝臟病理狀態(tài)。緩解評定標(biāo)準(zhǔn)為癥狀完全減輕，膽紅素等水平恢復(fù)正常，肝組織學(xué)明顯改善;治療失敗評定標(biāo)準(zhǔn)為病情進(jìn)展惡化，需行肝移植術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用spss22.0軟件，組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異用P<0.05反映。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

治療后43例中度納差與乏力等癥狀消失;25例瘙癢癥狀消失;27例黃疸消退;13例疲勞癥狀消失;16例肝臟恢復(fù)正常。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

治療后1周與治療后4周的指標(biāo)水平，明顯低于治療前，P<0.05。IgG與IgM治療前后水平差異不明顯，P>0.05;如表1所示。

2.3 抗體變化

治療第4周與治療前比對，抗體轉(zhuǎn)陰患者6例。AMA、SMA、AMA與SMA均陽性者均有2例抗體轉(zhuǎn)陰患者，總應(yīng)答率為12.50%，差異不明顯，P>0.05。

2.4 病理學(xué)檢查

11例患者肝炎病理炎癥程度均下降一個級別，G3S4程度2例降至G2S4;G3S3程度4例降至G2S2;G2S2程度5例降至G1S1。GS評分改善9例，應(yīng)答率為81.82%，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

3 討論

PBC與AIH的臨床特征表現(xiàn)不同，但治療不及時將會發(fā)展為終末期肝病，嚴(yán)重威脅病人身心健康與生命安全。尤其是AIH-PBC患者，病理機(jī)制相對復(fù)雜，具有復(fù)雜性與可變性等疾病特征，需要及時展開診療，若出現(xiàn)診斷失誤，將促進(jìn)病情加重，進(jìn)一步損傷肝臟組織。目前尚未有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床實(shí)踐證明，各種診斷方法的敏感度較高，尤其是活體穿刺檢查技術(shù)，可有效提高診斷成效。由于重疊綜合征得病情復(fù)雜，臨床治療以綜合療法為主，包括糖皮激素與熊去氧膽酸加等療法。從免疫抑制療法入手分析，免疫抑制療法臨床應(yīng)用效果顯著，能夠降低抗原物質(zhì)活動，起到調(diào)節(jié)身體免疫、控制病情的作用，防止病情向纖維化態(tài)勢發(fā)展。但整體療效提升，更得益于藥物應(yīng)用的針對性與規(guī)范性;對此，還需根據(jù)病人實(shí)際情況調(diào)整劑量，合理控制療程與藥物期間副作用。抑制療法能夠抑制核糖核酸形成，從而阻止淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，以此起到抑制淋巴細(xì)胞功能的效果，促使解體速度提升。運(yùn)用免疫抑制療法，能夠快速減少抗體量，以此達(dá)到最終治療目的。同時UDCA治療效果顯著且安全可靠，能夠有效改善生化學(xué)指標(biāo)，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得深入研究[1-2]。

本次研究結(jié)果顯示，AIH-PBC患者具有明顯的肝臟腫大、瘙癢與納差等臨床表現(xiàn)，經(jīng)過治療后癥狀明顯改善。ALT、AST等肝臟生化學(xué)指標(biāo)治療后得到明顯改善，水平大幅度降低，且治療第4周的降低幅度明顯大于治療第1周，表示隨著治療時間延長，治療效果更加顯著。推測與強(qiáng)的松減輕肝膽細(xì)胞炎癥活性與緩解細(xì)胞水腫的作用影響，以及UDCA保護(hù)肝細(xì)胞、免疫調(diào)節(jié)、降低膽汁毒性等作用影響有關(guān)。由于膽管損害嚴(yán)重，修復(fù)時間相對較長，導(dǎo)致TBil指標(biāo)不與其他生化指標(biāo)同步下降。IgM與IgG指標(biāo)下降無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且治療前后的AMA等指標(biāo)變化無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表示強(qiáng)的松抑制T細(xì)胞活性的作用不強(qiáng)，產(chǎn)生的黏附分析與抑制細(xì)胞因子不多，或是療程偏短，亦或是AMA等指標(biāo)與疾病療效評估的關(guān)聯(lián)度偏低等因素有關(guān)。治療第4周后，超過81.82%的患者GS評分均出現(xiàn)明顯改善，但有2例患者無變化，推測與療程短或膽管損害嚴(yán)重有關(guān)。臨床療效提升更得益于病人依從性的提升;對此，加強(qiáng)病人心理護(hù)理與健康教育意義重大，提高其健康知識掌握度與自我管理能力，以改善預(yù)后與生活質(zhì)量[3]。

綜上所述，在運(yùn)用輔助治療檢測手段基礎(chǔ)上，科學(xué)選擇治療方法，診斷不明確患者，應(yīng)當(dāng)展開活體穿刺病檢，盡快確診病情。UDCA聯(lián)合強(qiáng)的松治療AIH-PBC效果顯著，能夠改善生化學(xué)指標(biāo)，降低膽管與干細(xì)胞損害程度，緩解臨床癥狀，得到病理狀態(tài)調(diào)節(jié)的目的。

參考文獻(xiàn)

[1]王婷婷，魯昌立，凡小麗，等.自身免疫性肝炎-原發(fā)性膽汁性膽管炎重疊綜合征的臨床及病理學(xué)特征分析[J].臨床肝膽病雜志，2017（11）：140-146.

[2]梁彥玲，崔付超，姬廣森.血清IgG4水平對自身免疫性肝病患者的診斷及病情評估的意義[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2018.

[3]張璐，劉麗娜.自身免疫性肝病并發(fā)腹腔淋巴結(jié)腫大的臨床特征分析[J].臨床肝膽病雜志，2017，33（11）.

作者簡介

孟秀琳（1982-），女，山西省侯馬市人。2004年畢業(yè)于長治醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，學(xué)士學(xué)位。山西省侯馬市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，主治醫(yī)師。研究方向?yàn)楦斡不⒏嗡ソ摺BC、肝癌。