淺析鎮(zhèn)肝熄風湯在兒科病證中的應(yīng)用

夏立紅

【摘 要】鎮(zhèn)肝熄風湯本是治療內(nèi)中風的常用方劑，今人多用此方治療高血壓、眩暈、腦出血等內(nèi)科疾病。恩師閻兆君教授有感于張氏組方用藥之精妙，在“謹守病機，異病同治”的原則下擴大其應(yīng)用范圍，運用于多種兒科病證的治療，古方新用，異病同治，獲得良效。

【關(guān)鍵詞】鎮(zhèn)肝熄風湯;慢性咳嗽;哮喘;癲癇;夢游癥

鎮(zhèn)肝熄風湯出自清末民初著名醫(yī)家張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，張氏認為：“風名內(nèi)中，言風自內(nèi)生，非風自外來也”，組方鎮(zhèn)肝熄風湯，用以治療肝腎陰虧、肝陽上亢之內(nèi)中風證。今人多用此方治療高血壓、眩暈、腦出血等內(nèi)科疾病。恩師閻兆君教授有感于張氏組方用藥之精妙，擴大其應(yīng)用范圍，運用于多種兒科病證的治療，古方新用，異病同治，獲得良效，現(xiàn)擇要介紹如下：

1 慢性咳嗽

劉某某，男，6歲，因“反復(fù)咳嗽2月余”于2016年4月4日初診，患兒2月前因“支氣管肺炎”于外院予頭孢類抗生素及鹽酸氨溴索等靜滴治療6天，熱退咳減后出院，出院后陸續(xù)予孟魯司特鈉咀嚼片等口服治療，效果不佳。現(xiàn)患兒晨起及夜間咳嗽明顯，痰少難咯，偶可咯吐少量黃色黏痰，打噴嚏，偶有頭痛，無喘息及發(fā)熱，納眠欠佳，大便頭干，日1行，小便調(diào)，家長訴患兒平素急躁易怒。查體：神志清，精神可，面色紅，體溫正常，咽紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，鼻腔通暢，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，余未見異常。舌紅，苔黃厚，脈弦有力。血常規(guī)、CRP及支原體抗體檢測無異常，胸部X線檢查雙肺紋理增粗、模糊。診為咳嗽，證屬肝風擾肺，肺失宣肅。治以平肝降氣，化痰止咳，方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減，處方：懷牛膝15g，元參12g，白芍12g，天麥冬各9g，桔梗9g，射干9g，全瓜蔞9g，石菖蒲12g，浙貝9g，炙麻黃6g。6劑，水煎服，每日1劑。囑患兒飲食清淡為主，忌食膏粱厚味，注意調(diào)暢情志。復(fù)診（2016年4月11日）：咳嗽明顯減輕，痰松易咳，仍納食欠佳，眠可，二便調(diào)。治宗同前，去射干、瓜蔞，加蒼術(shù)15g、柴胡6g。6劑，水煎服。隨訪3個月咳嗽未發(fā)。

按：咳嗽的病位主要在肺，病機關(guān)鍵為肺失宣肅，肺氣上逆，肝肺同為人體氣機升降的重要樞紐，肝脈上貫于肺，肝氣從左升，肺氣從右降，肝氣的升發(fā)有賴于肺氣肅降。如《素問·刺禁論》：“肝生于左，肺藏于右”，肺氣不利，右降不及，影響肝之左升，左右氣機升降逆亂，咳嗽纏綿難愈。小兒為稚陰稚陽之體，肝常有余，脾常不足，若肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，一則水谷不能化為精微上榮于肺;二則水濕運化失常，聚濕成痰，痰隨氣升，上貯于肺，氣壅痰聚，則久咳不愈。秦伯未亦明確提出“治肺止咳，佐以調(diào)肝”[1]。該患兒脾氣急躁易怒，肝為將軍之官，體陰而用陽，其性剛勁，主升主動，該患兒陰虛不能涵陽，肝陽化風，上擾于肺，故夜間咳嗽明顯，治當鎮(zhèn)肝滋陰熄風，方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減。臨證過程中可隨癥加減，肝火盛者，加龍膽草、茵陳等清泄肝經(jīng)之熱。痰熱壅盛者，加膽南星、瓜蔞清熱化痰;失眠多夢者，加夜交藤、酸棗仁解郁安神;大便秘結(jié)者，加萊菔子、枳實行氣導(dǎo)滯。

2 哮喘

李某某，男，7歲，因“咳喘4天”于2016年5月8日初診，患兒4天前被母親批評后，外出受涼，隨即出現(xiàn)鼻塞、流涕，咳嗽、喘息，喉間哮鳴，于當?shù)厣鐓^(qū)門診予布地奈德、特布他林霧化吸入，口服氨茶堿及肺熱咳喘口服液治療，病情未見明顯減輕?，F(xiàn)患兒仍咳嗽喘息，偶可咯吐少量白色黏痰，喘憋、喉中哮鳴，煩躁，易激惹，納眠欠佳，二便調(diào)。查體：神志清，精神可，體溫正常。咽紅，扁桃體無腫大，呼吸急促，三凹征陽性，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，余未見異常。舌質(zhì)紅，苔黃有剝脫，脈弦數(shù)。既往患兒有濕疹及支氣管哮喘病史，4歲起喘息發(fā)作多次，常因情緒刺激誘發(fā)。診斷為哮喘，證屬肝氣犯肺，氣壅痰阻。治以平肝降氣，化痰定喘，方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減，處方：懷牛膝15g，元參12g，白芍12g，天冬9g，桂枝6g，桔梗6g，紫蘇子9g，瓜蔞9g，石菖蒲12g，射干9g，清半夏9g，炙麻黃3g。水煎服，日1劑，共4劑。囑患兒避風寒，節(jié)飲食，暢情志。2016年5月11日復(fù)診，無咳嗽，偶有喘息，喉中有痰，激惹哭鬧，舌紅苔白厚膩，舌苔剝脫范圍減小，脈弦有力。上方去蘇子、桔梗，加茯苓12g、陳皮6g，水煎服，日1劑，共6劑。隨訪3個月哮喘未發(fā)。

按：哮喘發(fā)生的病機關(guān)鍵是痰飲內(nèi)伏，觸感外邪，反復(fù)發(fā)作，伏痰的成因與肺脾腎三臟功能失調(diào)相關(guān)，而肝與肺脾腎三臟關(guān)系密切。生理上，肝和肺共司人體氣機之升降，若肝樞機不利，肝氣不得升發(fā)，肺氣難以肅降，肺氣上逆與伏痰搏擊，發(fā)為哮喘;生理上肝主疏泄，脾主運化，若肝失疏泄，津液輸布不利，凝而為痰，肝氣橫脾，脾失健運，生濕釀痰，痰阻氣道，發(fā)為哮喘;肝腎同源，精血互化，若肝腎陰虧，虛火內(nèi)生，上灼于肺，則肺氣上逆而沖，發(fā)為哮喘。故閻師認為：氣不周流之關(guān)鍵，在于肝氣不疏[2]。該患兒哮喘急性發(fā)作前，肝郁氣機壅滯，脾虛痰飲內(nèi)伏，一旦感觸外邪，肺失宣肅，郁遏之肝氣勢必疏泄太過，氣逆痰泛，相互搏擊發(fā)作哮喘，因此取法鎮(zhèn)肝熄風湯降氣平肝，宣肺祛痰。閻師強調(diào)應(yīng)時刻注意調(diào)整臟腑功能，去除生痰之因，以圖減輕發(fā)作癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，從而根治哮喘。另外，過敏性疾病的患兒要特別注意飲食調(diào)護，哮喘患兒應(yīng)嚴格切斷過敏原。

3 癲癇

患兒宋某某，女，8歲。因“陣發(fā)性驚厥發(fā)作1年余”于2016年3月28日初診。2015年2月驚厥首次發(fā)作，發(fā)作前情緒較激動，無發(fā)熱，發(fā)作時四肢強直顫動，口角流涎，喉中異聲，持續(xù)10余秒，緩解后乏力明顯，自首次發(fā)作至今，先后發(fā)作6次，發(fā)作前曾有所愿不遂或情志刺激，緩解后乏力較劇。曾間斷口服丙戊酸鈉治療，已停藥2月。昨日索要玩具不遂后突然發(fā)作，癥狀同前，發(fā)作時口中怪叫，納眠可，大便干，2日1行，小便調(diào)，舌紅少津、苔黃，脈弦數(shù)。既往患兒性情急躁易怒，無癲癇家族史。腦電監(jiān)測示：清醒及睡眠期，雙側(cè)后頭部可見少量尖慢波，棘慢波短陣發(fā)，可波及前頭部。顱腦CT未見異常。診斷為癲癇，證屬肝腎陰虧、虛風內(nèi)動，治以育陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風，方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減，處方：懷牛膝15g，白芍15g，玄參12g，天冬15g，熟地15g，龜板9g，生龍牡各9g，瓜蔞9g，柴胡6g，石菖蒲15g，遠志12g，甘草6g。12劑，水煎服，每日1劑，配合羚羊角粉，每次0.5g，每日兩次。囑清淡飲食，避免情志刺激。復(fù)診（2016年4月10日）：患兒自服藥后情況穩(wěn)定，無驚厥發(fā)作，情緒改善，現(xiàn)：精神緊張、脾氣急躁，納差，眠欠安，二便尚可，舌淡紅、苔白膩。治宗同前，去玄參、生龍牡，加炒麥芽9g、郁金9g、夜交藤9g。14劑，水煎服，繼服羚羊角粉。三診（2016年4月24日）：患兒情況穩(wěn)定，無驚厥發(fā)作，情緒良好，繼服上方14劑，隔日1劑，羚羊角粉減為每次0.3g，每日兩次。服藥3月后，查腦電圖恢復(fù)正常。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：小兒癲癇屬于難治性疾病，風、痰、驚、瘀等因素均可導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作，“風痰相搏，氣機逆亂”為癲癇的核心病機。《內(nèi)經(jīng)》記載：“諸暴強直，皆屬于風”，“諸風掉眩，皆屬于肝”，說明肝與癲癇的發(fā)病密切相關(guān)?！渡鼾S遺書·羊癲門》云：“羊癲風，系先天元陰不足，以致肝邪克土傷心故也。”肝病論治之首要為正本清源，肝之體不外乎氣血陰陽，多有虛證，尤其以肝之陰、血不足多見，故治療宜補益氣血，滋陰補腎，育陰潛陽[3]。肝藏血，腎藏精，精血同源，肝腎互相滋養(yǎng)，若腎精受損，水不涵木，肝風內(nèi)動，則頸項強直，四肢抽搐，肝風挾痰上擾，痰迷心竅，故口中怪叫，用鎮(zhèn)肝熄風湯加減，意在滋養(yǎng)肝腎，滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風，正所謂“壯水之主，以制陽光”[4]。腎精得以滋養(yǎng)，肝陽得以鎮(zhèn)亢，肝風得以平息，陰平陽秘，故病乃愈。癲癇是一種慢性疾病，需要較長時間服藥，但是，鎮(zhèn)肝熄風湯中礦物類藥物和苦寒之品用量較多，常服久服有礙脾傷胃之弊，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，故容易出現(xiàn)腹脹納呆諸證。處理方法有二：一是密切觀察患兒病情變化，倘若病情穩(wěn)定，應(yīng)適時減少金石苦寒之品用量;二是適當加入健脾理氣之品，如神曲、蒼術(shù)、雞內(nèi)金等，既有助于健運脾胃，又可避免損傷脾胃[5]。

4 夢游癥

周某某，女，10歲，學(xué)生，因“夢語、夢游半年余”于2016年3月28日初診。患兒發(fā)育正常，半年前開始發(fā)病，每于考試前或受批評后夢游發(fā)作頻繁，每周發(fā)作2-3次不等。夜間深睡眠時突然起床，穿好衣服，在客廳內(nèi)徘徊走動，約10分鐘后返回入睡，發(fā)作時家人呼之不應(yīng)，次日不能回憶，入睡后夢語多。就診時自訴口干，焦慮，舌紅少津、苔黃而花剝，脈弦細。其母患有夢游癥。查腦電圖無異常。診斷為夢游癥，證屬肝腎陰虧、虛風內(nèi)動，治以育陰潛陽，鎮(zhèn)肝熄風，方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減，處方：懷牛膝12g，白芍15g，膽南星6g，珍珠母9g，天麥冬各15g，龜板15g，生龍牡各9g，梔子6g，茯神12g，郁金9g，神曲12g。12劑，水煎服，每日1劑。囑：減少高熱量食品攝入，多鼓勵，少批評，避免情志刺激。二診（2016年4月10日），患兒癥狀明顯改善，夢游次數(shù)減少，睡眠質(zhì)量改善，夢語減少，睡時磨牙，口干改善，舌質(zhì)偏紅，花剝范圍減少。上方去牡蠣，加玄參12g，蘆根15g，14劑，水煎服，每日1劑。三診（2016年4月24日），患兒癥狀明顯改善，偶有熟睡時突然坐起，但很快又臥床入睡。繼服上方14劑。夢游癥狀消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按：夢游是因肝郁痰火所擾，致使陰不涵陽，魂不歸肝，浮越于外所引起的一種睡眠行為異常。宋·許叔微《普濟本事方·中風肝膽筋骨諸風》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜則得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也?！笨梢?，肝之受邪，魂之有病是本病發(fā)生的主要原因。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肝常有余，腎常虛，腎虛則水不涵木，肝陽易亢，使魂不守舍而夢游;肝腎同源，精血互化，先天稟賦不足，臟腑精氣不充，神明失守，魂魄妄行，肝魂浮越而夢游;小兒體稟純陽，心肝有余，易生火動風，煉液為痰，痰熱擾心，心神失守，心神不寧，肝魂浮越，而致夢游?？傊?，先天腎陰不足為其本，心肝火盛為其標[6]。故采用鎮(zhèn)肝熄風湯加減，方中、懷牛膝、生龍牡、珍珠母鎮(zhèn)肝潛陽，白芍、龜板、天麥冬滋水涵木，生梔子清心肝之火以安神，膽星化痰鎮(zhèn)驚而安神，茯神、郁金解郁安神，神曲顧護脾胃，諸藥合用，滋陰清熱，潛陽安神，以達消除夢游之目的。

鎮(zhèn)肝熄風湯本是治療內(nèi)中風的常用方劑，我們可以在“謹守病機，異病同治”[7]的原則下擴大其應(yīng)用范圍，只要緊扣“肝腎陰虛，肝陽上亢”的病機，仔細辨證，謹慎用藥，均能取得較為滿意的療效。

參考文獻

[1]張逸.肝咳中醫(yī)辨證論治[J].中國民間療法，2007，15（2）：39-40.

[2]閻兆君.異法方宜論治咳喘驗案二則[J].中醫(yī)藥通報，2012，（01）：59-60.

[3]陳漢江，張喜蓮，劉璇，等.淺析調(diào)肝八法在兒童癲癇治療中的應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥雜志，2014（1）：155-158.

[4]袁丹，汪受傳.汪受傳治療小兒癲癇經(jīng)驗[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2015，54（12）：1582-1582.

[5]李德名.鎮(zhèn)肝熄風湯臨床應(yīng)用體會[J].新中醫(yī)，1994（s1）：96-96.

[6]李少春.鎮(zhèn)肝熄風湯加減治療小兒夢游癥39例[J].浙江中醫(yī)雜志，2007，42（10）：593-593.

[7]崔俊波.鎮(zhèn)肝熄風湯在內(nèi)科疾病中的應(yīng)用[J].河南中醫(yī)，2014，34（2）：345-347.