HbA1c與NT-proBNP在慢性心衰合并2型糖尿病患者中的關系分析

何瑜媛

【摘 要】目的：探討HbA1c與NT-proBNP在慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者中的關系。方法：回顧性分析2016年11月至2019年3月期間在河西學院附屬張掖人民醫院收住并明確診斷為慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者180例，收集性別、年齡、血壓、心率等臨床資料，以及測定同一時間患者血中HbA1c濃度和NT-proBNP的水平作為觀察指標。根據HbA1c的濃度將患者分為四組A：HbA1c<6.5%;B：6.5%≤HbA1c<7.5%;C：7.5%≤HbA1c<8.5%;D：HbA1c>8.5%。結果：各組間臨床資料年齡、性別、血壓和心率差異無統計學意義（P>0.05）;HbA1c與NT-proBNP在慢性心衰合并2型糖尿病患者中關系分析，D組血漿中NT-proBNP水平分別與A組、B組和C組的比較，其結果顯示差異均有統計學意義（P<0.001）;Spearson線性相關分析慢性心力衰竭同時合并了2型糖尿病的患者血中HbA1c的含量與同一時間血中NT-proBNP水平呈正性相關，兩者相關系數為r≈0.58;D組患者心臟功能分級分別與A組、B組和C組的心臟功能分級比較，其結果顯示D組患者與A組患者和B組患者差異有統計學意義（P<0.05），D組與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血中HbA1c的含量與同時間血漿中NT-proBNP水平呈正性相關，故NT-proBNP對2型糖尿病患者的病情估計、預后判斷及治療具有非常重要的意義。

【關鍵詞】慢性心力衰竭;2型糖尿病;HbA1c;NT-proBNP

目前，慢性心功能衰竭和2型糖尿病依然是危害我們公眾健康的主要疾病[1-2]，而慢性心功能衰竭合并2型糖尿病的患者其死亡率明顯增加，盡管隨著醫學的發展，其診斷、治療及預防等方面取得了進展。但是，隨著人口年齡老年化，慢性心功能衰竭和2型糖尿病發病率也呈顯明顯上升的趨勢。根據流行病學調查結果，近年慢性心力衰竭的發病率已高達2%-3%[3-4]，2型糖尿病發病率高達10.4%[5]，由此證明這兩種疾病的死亡率都相當高，而合并慢性心衰和2型糖尿病的患者死亡率更高。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映檢測前4個月內的平均血糖水平，故臨床作為糖尿病診斷和管理的重要工具[6]。氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP）由于其肽鏈長度較長、半衰期長、穩定性高、清除途徑單一（主要經腎臟清除）等優勢，是目前最重要的心臟功能生物標志物。但是對于HbA1c與NT-proBNP在慢性心衰合并2型糖尿病患者中的關系及作用機制尚不明確，但是，部分國內外研究學者及相關報道[7-8]，提示慢性心功能衰竭合并2型糖尿病患者相同時間段內血中HbA1c的濃度高低與血漿中NT-proBNP的水平的高低有非常密切的相關性。因此，我們通過本次研究分析慢性心功能衰竭合并2型糖尿病患者同一時間段血漿中HbA1c濃度的高低和NT-proBNP水平的高低之間的相關性，來探討HbA1c濃度高低與NT-proBNP水平高低在慢性心衰合并同時2型糖尿病的患者中的關系，從而為慢性心功能衰竭合并2型糖尿病患者的相關病情的估計、預后的判斷及治療方案提供一定的科學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本實驗中，我們收集了2016年11月至2019年3月入住河西學院附屬張掖人民醫院診斷為慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病的180例患者。 其中，高血壓患者98例，冠心病患者68例，心肌病患者10例，其他疾病患者34例，如肥胖和心臟瓣膜病。 研究中納入患者的年齡為45-83歲，平均年齡（69.24±3.9）歲，男性101例，女性79例。納入研究的全部患者及家屬均告知實驗相關內容及風險并簽署知情同意書，并通過河西學院附屬張掖人民醫院倫理委員會的審核。

1.2 2型糖尿病診斷標準[9]

（1）空腹血糖≥7.0mmol/L;

（2）餐后2小時血糖≥11.1mmol/L;

（3）隨機血糖≥11.1mmol/L。

在非同一日重復測量一次達到上述任何一條即診斷為2型糖尿病。

1.3 慢性心力衰竭診斷標準[10]

基本病史冠心病、高血壓等

癥狀運動時出現呼吸困難、乏力、下肢水腫等癥狀，有過心動過速、肺部啰音等癥狀

體征胸腔積液、頸靜脈高壓、外周水腫、肝臟腫大、心腔擴大、第三心音、心臟雜音等

輔助檢查超聲心動圖異常、心鈉素水平升高（BNP / NT-proBNP）等目標異常

1.4 心功能分級

我們采用美國紐約心臟病學會（NYHA）對心功能分級的方法進行分級，見表1。

1.5 納入及排除標準[11]

納入標準：符合慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病診斷標準的患者。

排除標準：

（1）急性心力衰竭的患者;

（2）合并有急性及慢性腎功能衰竭的患者;

（3）合并有急性及慢性心肌梗死的患者;

（4）合并有嚴重的心率失常的患者;

（5）合并有嚴重的肝臟、腎臟功能及肺功能異常的患者;

（6）有血紅蛋白異常癥病史的患者;

（7）合并有惡性腫瘤病史的患者。

1.6 實驗分組及觀察指標

實驗分組：我們根據《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》[4]將納入研究的患者依據HbA1c的水平分為四組A：HbA1c<6.5%;B：6.5%≤HbA1c<7.5%;C：7.5%≤HbA1c<8.5%;D：HbA1c>8.5%;

觀察指標：血壓（BP）;心率、HbA1c、NT-proBNP

1.7 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（）表示，對非正態分布的計量資料采用四分位數M（P25，P75）表示，計數資料采用頻數表示。根據數據類型不同，符合正態分布，具有方差齊性的計量資料組間比較方差分析;等級資料采用Kruslal-Wallis H秩和檢驗;各變量均服從正態分布相關性分析采用Pearson線性相關分析，不服從正態分布的采用Spearson線性相關分析。以α=0.05為檢驗水準，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組臨床資料比較結果

本研究納入180例患者，年齡范圍45-83歲，平均年齡（69.24±3.9）歲，其中男性101例，女性79例。 各組之間的臨床數據，性別，血壓和心率無顯著差異，（P> 0.05），如表2所示。

2.2 慢性心力衰竭和2型糖尿病患者HbA1c與NT-proBNP的相關性研究

D組與A組、B組、C組同一時間血漿中NT-proBNP比較，結果顯示差異均有統計學意義（P<0.001），結合臨床我們可以認為對于慢性心力衰竭合并2糖尿病的患者，其HbA1c水平高較HbA1c水平低的患者，NT-proBNP也較高，如表3及圖1所示。

2.3 慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者HbA1c與NT-proBNP水平線性關系分析

我們采用Spearson線性相關分析結果顯示：慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血中HbA1c的含量與同一時間段血漿中NT-proBNP濃度呈正性相關，如圖2所示;建立線性回歸方程顯示后其兩者相關系數為r≈0.58。

2.4 血漿中HbA1c濃度與各組心功能的關系

D組患者的心功能情況與A組，B組和C組比較。D組心功能情況與A組和B組的差異有統計學意義（P<0.05），D組心功能情況和C組之間的差異無統計學意義（P> 0.05），如表4所示。

3 討論

本次研究我們得出以下結果：首先，對于慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病的患者，與HbA1c水平低的患者相比，HbA1c水平高的患者NT-proBNP也增加;其次，慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血漿中HbA1c的含量與同一時間段血漿中NT-proBNP濃度水平關系呈正性相關;最后，慢性心力衰竭患者血漿中HbA1c含量高的2型糖尿病患者的心臟功能低于HbA1c含量低的患者。

慢性心力衰竭有很多危險因素和誘發因素，而2型糖尿病是最常見，也是最嚴重的危險因素之一[11]。有學者認為[11，13-15]，合并2型糖尿病的慢性心力衰竭患者，其死亡率明顯高于未合并2型糖尿病的患者。并且，合并2型糖尿病的慢性心衰患者由于長期使用胰島素，常會出現胰島素抵抗、糖代謝異常等問題，這些因素都會增加心力衰竭患者的死亡率。慢性心力衰竭和2型糖尿病是兩個相互影響的疾病，它們在發生、發展的過程中是相互關聯、影響的。目前，雖然隨著醫學的發展，對于慢性心力衰竭和2型糖尿病的診斷、預防及治療都有了較大的進步，但是國內外對于慢性心力衰竭合并2型糖尿病的相關研究仍然較少，對其死亡率、發病率的認識依然處于探索階段，因此，目前為止，慢性心力衰竭合并2型糖尿病依然是困擾我國甚至是世界公眾衛生健康的主要問題之一。

腦鈉肽[15]（Brain Natriuretic Peptide）又稱B型利鈉肽、腦利鈉肽，其首先被Sudoh等學者[16]從豬腦中提取出來，因此命名腦鈉肽，而實際上它主要儲存于心室隔膜顆粒內，主要由心臟分泌，屬于利尿肽類，其釋放量與左心室容量負荷、心室壁壓力的程度、心肌的損傷等呈正相關。BNP由于其半衰期短（約22min）、穩定性較差、容易受日常活動的影響，所以對我們的檢測及對心衰的預測帶來很大的困難，而氨基末端腦鈉肽前體（N terminal pro B type natriuretic peptide， NT-proBNP）[17-18]的半衰期長、穩定性較好還不易受日常活動的影響，所以NT-ProBNP就成為我們預測心力衰竭程度的重要指標。糖化血紅蛋白A1c（HbA1c）[19-20]水平反映檢測前4月內的平均血糖水平，因此作為糖尿病診斷和管理的重要工具。所以我們認為HbA1c是慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的獨立因素[21-22]，聯合NT-proBNP水平可以很好的預測心力衰竭程度，為其治療和預后提供科學依據。我們的研究也證實了這一觀點。我們根據患者HbA1c在血漿中的濃度，將納入研究的患者分為A、B、C、D四組，根據統計結果顯示，各組間臨床資料如例數、性別、血壓及心率差異無統計學意義;同一時間段患者血漿中HbA1c 與NT-proBNP水平在慢性心衰合并2型糖尿病患者中的關系分析結果顯示：D組與A組、B組、C組比較，顯示差異均有統計學意義（P<0.05），結合臨床研究，我們可以得出結論，高水平HbA1c的患者較低水平HbA1c的患者在慢性心力衰竭和2型糖尿病患者中具有更高的NT-proBNP。慢性心力衰竭同時合并2型糖尿病患者HbA1c和NT-proBNP水平的線性關系分析：慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血中HbA1c的含量與同一時間段血液中NT-proBNP濃度呈正性相關，建立線性回歸方程顯示后其兩者相關系數為r≈0.58。有學者做過相關研究，得出類似結果[23]。各組患者血液中HbA1c與心功能關系分析顯示：D組患者入院時心功能情況與A組、B組、C組比較，顯示D組與A組、B組差異有統計學意義（P<0.05），D組與C組比較，差異無統計學意義（P>0.05），因此，我們可以認為HbA1c可以為慢性心衰合并2型糖尿病患者心功能的分級及心衰程度提供很好的預測指標。

綜上所述，我們研究證實慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者血漿中HbA1c含量與同一時間段血漿中NT-proBNP呈正性相關，由此我們可以推測出，若我們能夠很好的控制患者的血糖，就可以降低慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者的血漿中NT-proBNP的水平，進而降低患者的心衰風險以及改善患者病情，降低再次住院的可能性。因此，對于慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者來說，嚴格控制血糖是非常重要的。將HbA1c控制在7.0%以下，可以提高患者心功能，減低死亡率、減少再次住院的機率。我們認為HbA1c的濃度對于慢性心力衰竭合并2型糖尿病的患者，可以進行危險分層，這樣能夠很好的預測病情、評估療效和預后。

（通訊作者：楊威）

參考文獻

[1]Coller J M， Campbell D J， Krum H， et al. Early Identification of Asymptomatic Subjects at Increased Risk of Heart Failure and Cardiovascular Events： Progress and Future Directions[J]. Heart， Lung and Circulation， 2013， 22（3）：171-178.

[2]Hermansen K， Mortensen L S. Bodyweight Changes Associated with Antihyperglycaemic Agents in Type 2 Diabetes Mellitus[J]. Drug Safety， 2007， 30（12）：1127-1142.

[3]Poelzl G， Ess M， Andreas V D H， et al. Concomitant renal and hepatic dysfunctions in chronic heart failure： Clinical implications and prognostic significance[J]. European Journal of Internal Medicine， 2013， 24（2）：177-182.

[4]Scobar C， J.A. Divisón. New recommendations of 2016 European Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure[J]. Semergen， 2016，18（2）：107-113.

[5]中華醫學會內分泌學分會.中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識[J].中國醫學前沿雜志（電子版），20113（4）：73-77.

[6]Ko G T C， Chan J C N， Yeung V T F， et al. Combined Use of a Fasting Plasma Glucose Concentration and HbA1c or Fructosamine Predicts the Likelihood of Having Diabetes in High-Risk Subjects[J]. Diabetes Care， 1998， 21（8）：1221-1225.

[7]Kearney M T. Chronic heart failure and type 2 diabetes mellitus： The last battle？[J]. Diab Vasc Dis Res， 2015， 12（4）：226-227.

[8]Petar M. Seferovi?， Petrie M C， Filippatos G S ， et al. Type 2 diabetes mellitus and heart failure： a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology[J]. European Journal of Heart Failure， 2018， 20（1）： 26-32.

[9]American Diabetes Association.（6）Glycemic targets[J].Diabetes Care，2015，38 Suppl：S33-S40.

[10]Giezeman M， Arne M， Theander K. Adherence to guidelines in patients with chronic heart failure in primary health care[J]. Scandinavian journal of primary health care， 2017， 35（4）：336-343.

[11]Son Y J， Seo E J. Depressive Symptoms and Physical Frailty in Older Adults With Chronic Heart Failure： A Cross-Sectional Study[J]. Research in Gerontological Nursing， 2018， 18（1）：1-9.

[12]鄭建平.HbA1c與NT-ProBNP在慢性心力衰竭合并2型糖尿病中的關系分析[D].2016.

[13]Jagasia D， Mcnulty A P H. Diabetes Mellitus and Heart Failure[J]. Congestive Heart Failure， 2010， 9（3）：133-141.

[14]Standl E， Schnell O， Mcguire D K. Heart Failure Considerations of Antihyperglycemic Medications for Type 2 Diabetes[J]. Circulation Research， 2016， 118（11）：1830-1843.

[15]Bajri? M， Barakovi? F， Kusljugi? Z， et al. Amino-terminal pro-brain natriuretic peptid in prediction of left ventricular ejection fraction[J]. Bosnian journal of basic medical sciences / Udruz?enje basic?nih mediciniskih znanosti = Association of Basic Medical Sciences， 2008， 8（3）：282-288.

[16]Sudoh T，Kang awa K，Minamino N，et al.A new nat riur etic peptide in porcine brain [J]. Nature， 1988， 332（6159）：78-81.

[17]Soham D， Aly A M， Malloy M H， et al. NTproBNP as a surrogate biomarker for early screening of pulmonary hypertension in preterm infants with bronchopulmonary dysplasia[J]. Journal of Perinatology， 2018，3（3）：286-290.

[18]Bayes-Genis A， Barallat J， Galán， Amparo， et al. Multimarker Strategy for Heart Failure Prognostication. Value of Neurohormonal Biomarkers： Neprilysin vs NT-proBNP[J]. Revista Espa？ola de Cardiología， 2015，67（334）：571-582.

[19]Ke H， Yun H， Jun-Cheng S， et al. Prevalence， risk factors and microorganisms of urinary tract infections in patients with type 2 diabetes mellitus： a retrospective study in China[J]. Therapeutics and Clinical Risk Management， 2018，33 （14） ：403-408.

[20]Hsu C. Type 2 diabetes mellitus severity correlates with risk of hip fracture in patients with osteoporosis[J]. Netherlands Journal of Medicine， 2018， 76（2）：65-70.

[21]Toh S， Hampp C， Reichman M E， et al. Risk for Hospitalized Heart Failure Among New Users of Saxagliptin， Sitagliptin， and Other Antihyperglycemic Drugs[J]. Annals of Internal Medicine， 2016， 164（11）：705-710.

[22]Cerdà P， Franco J， Chivite D， et al. Mortality in type 2 diabetes patients admitted because of acute heart failure[J]. Revista Clinica Espanola， 2016，78（4）：165-170.

[23]Ahmed B， Merz C N B， Johnson B D， et al. Diabetes Mellitus， Hypothalamic Hypoestrogenemia， and Coronary Artery Disease in Premenopausal Women （from the National Heart， Lung， and Blood Institute Sponsored WISE Study）[J]. American Journal of Cardiology， 2008， 102（2）：150-154.