1例以下消化道出血(LGIB)為表現的闌尾出血

黎 健 張曉紅 貝頌華 馮 莉

(復旦大學附屬中山醫院閔行分院內鏡中心 上海 201100)

消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)從解剖學上以Treitz韌帶為界分為上消化道出血(upper GIB,UGIB)和下消化道出血(lower GIB,LGIB)[1]。UGIB包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血和胃空腸吻合術后空腸病變出血。LGIB包括小腸、結腸、直腸和肛管等部位發生的出血。急性LGIB是臨床常見急癥,占GIB的15%[2],其總體死亡率為2.4%～3.9%。引起急性LGIB的常見病因有憩室、痔瘡、缺血性結腸炎、腫瘤和息肉切除術后出血等[3]。

GIB通常表現為嘔血,黑便和便血[4]。UGIB患者中有40%～50%表現為嘔血,90%～98%的患者表現黑便或便血(尤其在活動性大出血時);LGIB患者通常表現為便血,但右側結腸出血或小腸出血時也可表現為黑便[5]。因此,僅通過癥狀并不能區分UGIB和LGIB。相比UGIB,急性LGIB的診斷和治療更具難度和挑戰,如何在腸鏡下快速確定出血部位并進行內鏡下治療是處理這類患者的重點[6]。內鏡下治療LGIB的方法包括注射腎上腺素、使用夾子裝置夾閉出血部位、氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)、內鏡下套扎、噴灑止血粉等[7]。在復雜情況下,也可多種方法聯合應用以達到止血的目的。引起LGIB的病因多種多樣,但因闌尾疾病所致的LGIB的報道較少,本文報道復旦大學附屬中山醫院閔行分院內鏡中心收治的1例以LGIB為表現的闌尾出血病例。

病例資料男性,62歲,因“便血1天,伴頭暈 ”于2018年1月底入院。入院前一天無明顯誘因下出現便血,為暗紅色,可見血凝塊,總量約200 g,伴頭暈,無心悸、胸悶、胸痛,無暈厥、冷汗,無腹痛、腹脹,無畏寒、發熱等不適;遂至肛腸科就診,除外痔瘡可能后,擬“消化道出血”收住入院。既往體健,否認肝炎、結核病病史;Ⅱ型糖尿病病史3年,平時規律使用藥物治療,病情控制良好;高血壓病病史10年,平時規律服用降壓藥治療,病情控制良好。入院時體格檢查:體溫36.6 ℃,脈搏100次/min,呼吸20次/min,血壓120/80 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa),輕度貧血貌,腸鳴音活躍;營養中等,淺表淋巴結不大;心肺腹部查體未見異常。

診療經過及預后入院后完善相關檢查,糞便隱血試驗陽性(++++),紅細胞120*109/L,血液陽性(++++),葡萄糖13.4 mmol/L;活化部分凝血活酶時間19.9 s。腫瘤指標:CA199 55.00 U/mL,癌胚抗原3.72 ng/mL;血常規:紅細胞壓積36.2%,血小板256*109/L,淋巴細胞19.8%,中性粒細胞76.9%,血紅蛋白121 g/L,生化:葡萄糖(急診) 18.5 mmol/L;急診胃鏡示慢性淺表性胃炎,未見明顯出血病灶;急診腸鏡下見腸腔有較多血性液體,以升結腸和回盲部較明顯,回腸末段見新鮮血跡(圖1),用水沖洗后見回腸末段黏膜光滑,未見血性液自腸腔近端流出。反復觀察見闌尾開口處持續有新鮮血液滲出,予以內鏡下噴灑凝血酶,出血情況仍無停止跡象(圖2～3)。內鏡診斷:闌尾開口處出血。普外科會診后建議手術治療,全麻行腹腔鏡下闌尾切除術,腹腔鏡探查可見腹腔干凈無滲血,予闌尾切除。手術順利,術中腸鏡見闌尾腔夾閉良好,無活動性出血。術后病理示:急性闌尾炎伴體部局部潰瘍形成,黏膜下層見厚壁血管,管壁組織變性伴充血水腫,漿膜面局部見急慢性炎細胞反應。術后復查血常規及凝血功能均未見明顯異常,予抗炎、補液對癥支持治療,病情穩定,恢復良好,于2018年2月初痊愈出院。隨訪3個月,患者一般情況良好,未訴嘔血黑便,無明顯不適。

Fresh bloodstain,mainly on ascending colon (A) and ileocecal junction (B) was observed in the intestine by colonoscopy.

圖1 患者急診腸鏡檢查
Fig 1 Emergency endoscopy of the patient

圖2 腸鏡下見血液從闌尾口處流出Fig 2 Blood flowed from the appendix detected under colonoscopy

圖3 經水沖洗后仍見活動性出血Fig 3 Active bleeding still remains in the bleeding site after water injection

討論LGIB是指發生在十二指腸空腸移行處屈式韌帶(Treitz韌帶)以下的消化道出血,可發生于小腸、結腸、直腸及肛管等部位,急性LGIB是臨床常見急癥之一,占急性GIB的15%[2]。常見原因:(1)腫瘤性:如結直腸癌,小腸癌,小腸間質瘤,息肉(絨毛管狀腺瘤、家族性息肉病、Peutz-Jeghers病)。(2)血管性:如腸道血管畸形、Dieulafoy 病、動脈瘤、遺傳性毛細血管擴張癥、腸系膜血管栓塞、痔核。(3)炎癥性:如潰瘍性結腸炎、克羅恩病、感染性腸炎、放射性腸炎、出血壞死性腸炎。(4)機械性疾病:如腸扭轉、腸套疊。(5)先天性疾病:如Meckel 憩室、腸重復畸形。(6)全身性疾病:如血液病、尿毒癥、出血熱、鉤蟲病[8]。LGIB的病因以腫瘤和炎癥性腸病多見,闌尾開口處出血極為罕見,是導致LGIB的特殊原因,多數出血由闌尾血管畸形引起[9-10]。國外文獻報道1例回盲部闌尾活動性出血,因患者自身情況所限,不適宜手術治療,而采用止血噴霧成功控制出血[11]。國內1例反復闌尾開口出血病例則通過內鏡利用靜脈套扎器對出血部位進行套扎治療,成功止血。值得注意的是,闌尾口在封閉后,由于闌尾具有分泌功能,內口閉合后有發生急性闌尾炎的風險,在后續治療中可靜脈應用生長抑素,以降低發生闌尾炎的風險[12]。

我們的體會是:對于LGIB患者,首先要詳細詢問病史,排除痔瘡可能,還需排除UGIB可能;對于GIB患者,盡早建立靜脈通道,密切監測患者生命體征。目前急性LGIB的確診方法有腸鏡檢查、放射性核素掃描、CT血管造影和腸系膜血管造影[5]。入院24 h內行腸鏡檢查以確定急性LGIB原因、部位是可行且有效的[8]。腸鏡檢查不僅具有直視的優點,還可內鏡下止血,操作簡便,常作為LGIB的首選輔助檢查,操作內鏡尋找病灶時需謹慎,避免遺漏病灶,有新鮮血跡的部位可反復清水沖洗并觀察。

在進行腸鏡檢查之前,腸道準備是不容忽視的問題。美國胃腸病學院(ACG)關于急性GIB的臨床指南指出:良好的腸道準備與腸鏡檢查質量、發現并治療病變和防止高風險病變(如憩室出血、血管增生性出血)再出血密切相關[5]。腸道準備是否充分、鏡下視野暴露是否清楚是發現和處理一切病變的基礎,目前臨床上對急性GIB時的腸道準備尚缺乏指南或共識意見。針對這一問題,可從循證醫學角度進一步找到高質量證據。我們的經驗是:對于出血量不大、血液動力學穩定的患者,可以在應用止血藥物前提下經鼻胃管或口服瀉藥進行腸道準備;對于出血量較大、血液動力學不穩定的患者,由于腸腔中血液本身具有導瀉作用,加上患者情況危急,可不做腸道準備直接進行腸鏡檢查。使用配備副送水功能的腸鏡,一邊沖洗一邊觀察,有助于發現和處理病變部位。本例患者屬前者,在使用止血藥物的前提下,腸鏡檢查前3 h經鼻胃管輸注4 L沖泡后的復方聚乙二醇電解質散進行快速腸道準備,同時使用配備副送水功能的腸鏡進行診斷和治療。對于闌尾疾病所致LGIB,可嘗試噴灑凝血酶或使用夾子裝置、套扎器等器械,如果止血效果不確切,應及時轉外科行手術處理,并于術中行結腸鏡檢查,指導之后的手術操作和治療,以提高手術治療針對性,最終提高治愈率。

綜上,闌尾出血所致的LGIB在臨床上較罕見,在明確出血病因和鑒別診斷的同時,還應考慮到闌尾出血的可能。