盆底肌電生物反饋電刺激對脊髓損傷患者腸道功能障礙的效果觀察

曹效,吳慧楠,趙海紅,畢勝

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)引起的神經源性腸道功能障礙(neurogenic bowel,NB)，是由于腸道部分或完全失去體神經的支配, 腸道的生理狀況發生改變, 出現諸如失禁、便秘等并發癥。SCI引起的腸道功能障礙，會嚴重困擾患者的生活和心理，影響其生存質量。NB目前以保守輔助治療手段為主，且缺乏行之有效的干預措施[1]。本研究基于生物反饋理論基礎，通過盆底肌電生物反饋電刺激(pelvic floor electrical stimulation，PES)，對SCI患者腸道功能進行干預治療，探索PES臨床應用新方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2018年6月在國家康復輔具研究中心附屬康復醫院神經康復科住院的SCI合并腸道障礙患者31例為研究對象，均經CT或MRI確診的脊髓損傷患者，且符合2006版美國脊髓損傷協會(American Spinal Injury Association,ASIA)發布的《脊髓損傷神經學分類國際標準》分級B～D級[2]。所入選患者均有科室完成前期治療或手術，生命體征平穩，31例患者隨機分為2組：①觀察組15例：男13例，女2例；年齡23～67 歲，平均(48.15±8.25)歲；病程(38.15±7.55)d。②對照組16例：男12例，女4例；年齡21～63歲，平均(44.23±7.85)歲；病程(40.26±8.12)d。2組患者一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 納入研究后，患者停用開塞露，芪蓉潤腸等輔助排便的藥物。2組均進行以下訓練：患者仰臥位，囑其吸氣時收縮肛門，此時盆底肌上提起，在肛門收縮時，大腿部、腹部等盆底肌以外的肌肉保持放松，保持收縮狀態 3～5s，放松間隔 5～10s，每日2次，每次10～15min。觀察組進行Urostym 萊博瑞生物反饋和電刺激治療儀進行PES治療，采用萊博瑞醫療技術公司的肛門刺激/肌電探頭，型號：PRB055，使用一套3個表面電極片，將2個表面電極貼在腹部的左側或者右側，靠近臀部水平。相互距離可以小到1英寸。將第3個(接地電極)貼在髖骨區域。對盆底進行通道調節，通過咳嗽來收縮腹部肌肉群，同時，要求患者最大限度地自主收縮盆底肌肉、腹部肌肉，來設置通道CH1,CH2,CH3的刻度范圍和生物反饋的區間刻度。電刺激用特殊的專用電極PRB108插入患者直腸，電極金屬環與盆底肌肉成一直線，頻率調制 25Hz/75Hz，帶寬500μs，電流強度以出現盆底肌明顯收縮且患者能夠耐受為度(1～25mA)(例如，當患者有牽引感、或者振動感時)，每日1次，每次治療20min，包括10min的電刺激，10min的生物反饋收縮肛門和放松訓練，療程為20次。

1.3 評定標準 2者患者治療前后進行以下評定。①Wexner便秘評分：評估量表從排便頻率、困難程度、直腸感覺、腹痛、排便時間、成功排便的次數、是否需要輔助以及便秘持續時間進行評估，分值總分從0～30分，分值越高，便秘的困難程度越嚴重[3]。②Cleveland便失禁評分(基線調查)：評估量表從糞便是成形頻率、稀便頻率、肛門排氣頻率、尿墊使用頻率、生活方式進行評估，了解便失禁的情況，分值從0～20分，分值越高，便失禁程度越嚴重。③神經源性腸道綜合癥狀評分：評估量表從排便頻率、花費時間、排便伴隨癥狀，輔助藥物(片劑)、輔助藥物(滴劑)、輔助刺激、失禁頻率、是否規律使用便失禁的藥物、排氣時是否伴有便失禁、肛周皮膚問題，評估神經源性腸道功能情況，分值0～47分，分值越高，腸道功能障礙越嚴重[4]。④肛管超聲檢查，測量患者肛門內外括約肌肛提肌群平均厚度，比較肛周肌群平均厚度治療前后的變化率[5]。

2 結果

治療前，2組患者Wexner便秘評分、Cleveland便失禁評分、神經源性腸道綜合癥狀評分組間比較，差異無統計學意義。治療后，觀察組患者Wexner便秘評分、Cleveland便失禁評分、神經源性腸道綜合癥狀評分均較治療前及對照組有明顯降低(均P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統計學意義。見表1～3。

表1 2組患者治療前后Wexner便秘評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表2 2組患者治療前后Cleveland便失禁評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表3 2組患者治療前后神經源性腸道綜合癥狀評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

治療后，觀察組肛門外括約肌厚度及肛提肌群厚度與治療前及對照組治療后比較均明顯提高(均P<0.01)，對照組治療前后比較差異無統計學意義，2組肛門內括約肌厚度組內及組間比較差異均無統計學意義。治療后2組間肛門外括約肌、肛提肌群厚度的變化率比較觀察組均明顯高于對照組(均P<0.01)，肛門內括約肌變化率2組間比較差異無統計學意義。見表4～6。

表4 2組患者治療前后肛門內括約肌厚度比較

表5 2組患者治療前后肛門外括約肌厚度比較

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表6 2組患者治療前后肛提肌群厚度比較

與治療前比較，aP<0.01；與對照組比較，bP<0.01

表7 2組患者治療后肛周肌肉厚度變化率比較

與對照組比較，aP<0.01

3 討論

SCI患者直、結腸功能障礙對其生活的影響嚴重，約一半的SCI患者認為排便問題會嚴重影響其生活質量。腸道受神經和激素調節，SCI引起的神經和激素紊亂，導致腸道的問題，包括排便頻率降低、便失禁、直腸收縮-放松障礙等[6]。

目前NB的治療手段有行為治療和干預治療，其中行為治療包括日常飲食調理和健康教育訓練，每日纖維攝入量20～30g，水份的攝入量40ml/kg+500ml/d計算，充足的水分攝入，是讓腸道形成規律排便的基礎，并且需要保持。遲緩和反射性腸道的患者常用排便頻率為每日1次或者隔日1次，患者通常會使用藥物如麻仁潤腸，開塞露來輔助排便[7]。干預治療包括骶神經電刺激，脛后神經電刺激、生殖背神經刺激，經直腸電刺激療法、經膀胱電刺激療法等，一般情況下, 經皮、直腸、膀胱電刺激療法為無創療法, 而骶神經調節療法為有創療法, 強度大多以患者的主觀感覺來衡量[8]。 各療法的治療周期及治療參數如電極擺放位置、電極面積大小、頻率、脈寬、振幅等均不一致[9-10]。

關于NB的評估方法，主要以世界胃腸病學組織(World Gastroenterology Organization, WGO)臨床指南、羅馬Ⅲ診斷標準為主。但由于評估方法存在標準不統一、使用不規范等客觀問題，一直未得到廣泛使用。本文的評估方法，Wexner便秘評分、Cleveland評分系統以及神經源性腸道功能障礙評分，是可被納入國際脊髓損傷腸功能基礎數據集和國際脊髓損傷腸道功能擴展數據庫中，量表的信度和效度已有較為客觀的評價及論證[11-12]。肛管腔內超聲能夠實時、清晰地顯示肛周括約肌結構、形態，以平均厚度來進行評價。NB的肛周肌肉的功能以及協調性，對SCI排便功能改善有一定幫助。

本研究所選用的PES，對盆底肌肉及神經造成刺激，促進盆底肌肉、組織及筋膜發生規律性的收縮運動，促進神經軸突再生，恢復神經傳導功能，同時，通過生物反饋及場景反射，協調盆底Ⅰ類肌纖維、Ⅱ類肌纖維的收縮，并逐漸形成有效的條件放射，在女性產后盆底功能恢復中已有較廣泛的應用[13]。同時，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌至肛門的主要組織，生物反饋的可視化調節訓練，可增加肌肉筋膜的彈性和靈敏性，協調肛周肌肉控制肛門放松與收縮的運動，通過可視化反饋指導盆底肌正確收縮方式，通過收縮訓練，提高盆底肌收縮力量，提高盆底肌肌張力及耐疲勞性[14]。此外，直腸內的電刺激可改善局部血流, 調節骶神經、局部皮膚神經纖維及腸道周邊的交感、副交感神經對腸道的調控, 從而提高腸道控制能力, 縮短腸道管理時間，改善腸道功能[15-16]。觀察組通過增加PES訓練，SCI患者NB功能有明顯改善，同時經過直腸超聲評價，肛門外括約肌和肛提肌群增厚。

綜上所述，PES對SCI患者NB功能改善明顯，肛門外括約肌和肛提肌群增厚。由于本研究治療觀察期大約為1個月，SCI患者NB功能后續變化如何，需要長期隨訪。后期將在擴大樣本量的基礎上，進一步對患者進行3個月、半年、1年的研究隨訪。