淺談基本醫療保險基金計算機審計思路與方法

摘?要：基本醫療保險是我國社會保障體系的重要組成部分，關系到千家萬戶的醫療保障資金，是各級政府高度重視的民生工程。因此，開展醫療保險基金審計，查處定點醫療機構的套取騙取醫保基金的行為，對防控基金風險，堵塞制度漏洞，維護醫?；鸬陌踩暾l揮著重要作用。

關鍵詞：計算機;醫療保險基金;審計監督

一、 引言

隨著大數據信息化廣泛運用，審計技術也要緊跟時代步伐，醫?；饘徲嬛嗅槍︶t療系統的專業性，患者就診實際情況復雜，核實工作量大僅靠傳統的審計方法很難發揮應有的作用，只有打破傳統審計方法，靈活運用計算機分析審計技術，才能提高審計效率，做好當前的審計工作。通過近幾年參加的醫療保險基金審計，學習并掌握了有關醫?；鹫叻ㄒ幰约岸c醫療機構收費標準，反復驗證后，總結出以下運用計算機對醫療保險基金審計的思路和方法。

二、 審計前提

（一）審計人員必須熟悉掌握國家及當地醫療保險基金政策法規文件，醫療機構收費項目、執行的有關價格標準，熟悉數據庫軟件、運用SQL語句進行分析。

（二）采集數據了解醫?；鸷笈_管理數據操作軟件、運營維護，數據管理范圍、管理權限、數據結構等;由于醫?；饠祿看?、覆蓋面廣、冗余數據較多，根據數據字典，選出所需關鍵字段，建立表結構，要求醫療保險經辦機構導出審計時點的醫保報銷系統內業務數據，我們對醫?；饠祿M行分類采集，單獨分析，整理出住院結算單、住院明細表、參保人員信息表等。

（三）數據安全數據量大、覆蓋面廣，涉及個人信息，數據分析保證不聯網，做好數據密碼防護，保證數據安全。

三、 審計分析判斷的依據

在對醫療保險保信息系統進行分析時，審計人員首先需要掌握醫療機構所有收費項目及標準，依據省基本醫療、生育保險診療項目及醫療服務設施項目目錄、省另收費用一次性物品管理目錄、省藥品目錄為基礎進行判斷。

四、 審計發現的問題、思路和方法

（一）超天數、超小時等不合理收費，造成醫療保險統籌基金多支出

1. 問題類型：按小時收費的項目每個人每天的收費數量不能大于24小時，按住院天數收費的項目結算床位費、診查費、護理費等總數量不能超過總住院天數。

2. 審計的過程及結論：篩選診療項目信息表中計量單位為小時的項目，用項目代碼關聯醫療費用明細表、醫療待遇結算明細表、享受待遇人員明細表，查詢收費項目當日內收費超過24小時的數據進行匯總，計算超出正常時長的收費金額生成疑點，調取病歷，核對疑點收費信息。

（二）超標準違規收費，造成醫療保險統籌基金多支出

1. 問題類型：收取病人診療項目費用，每例、每次或每日最高不超過標準收費價格，如：吸痰護理費每日不超過20元、機械輔助排痰每日最高不超26元;術中經食管超聲心動圖、介入治療的超聲心動圖監視費用每例最高不超過500元;燒傷換藥費用每次最高不超過800元等項目超標準違規收費。

2. 查詢檢索步驟及結論：用診療項目代碼關聯醫療費用明細表、醫療待遇結算明細表、享受待遇人員明細表，查詢吸痰護理費每日超過20元、機械輔助排痰每日超26元;術中經食管超聲心動圖、介入治療的超聲心動圖監視費用每例超500元;燒傷換藥費用每次超800元的疑點信息，再進行數量和金額的匯總，調取病歷、報銷記錄進行核實取證，做出結論。

（三）重復收費，造成醫療保險統籌基多支出

1. 問題類型：凡在口腔科使用曲面體層攝影同時不需再使用數字化攝影CR;X線計算機體層CT不能與X線計算機體層CT增強掃描同時收取;磁共振掃描平掃不能與磁共振增強掃描同時收取費用等項目之間不得重復收費問題。

2. 查詢檢索步驟及結論：通過關聯醫療費用明細表、醫療待遇結算明細表、享受待遇人員明細表，檢索出同一住院號同一病人，在同一處方日期中，使用曲面體層攝影同時收取使用數字化攝影CR;X線計算機體層CT同時收取X線計算機體層CT增強掃描;磁共振掃描平掃同時收取磁共振增強掃描費用等項目疑點，再進行數量和金額的匯總，調取病歷、報銷記錄進行核實取證，做出結論。

（五）限制工傷用藥，醫保違規報銷，造成醫療保險統籌基金多支出

1. 問題類型：限工傷保險用藥、診療項目，醫保住院病人使用后在醫保報銷，如：骨瓜提取物、注射用鹿瓜多肽、診療項目清倉縫合收費等。

2. 審計過程及審計結論：根據河北省診療項目目錄及藥品目錄，整理出限制工傷保險用藥、診療的項目，生成中間表;關聯醫療費用明細表、醫療待遇結算明細表、享受待遇人員明細表，在醫保報銷的住院病人中使用限工傷保險用藥、診療項目并報銷的，進行數量和金額的匯總，得出的審計結論，調取病例進行核實。

（六）未按年齡、性別就診違規收費，造成醫療保險統籌基金多支出

1. 問題類型：男性病人不能在產科和婦科就診;16歲以上病人不能在兒科就診。

2. 審計過程及審計結論：通過關聯醫療費用明細表、醫療待遇結算明細表、享受待遇人員明細表，按照主要字段性別、年齡、就診科室，篩選出男性病人在產科、婦科就診，16歲以上病人在兒科就診，匯總診療項目數量和費用金額，得出的審計結論，調取病例進行核實。

（七）超范圍診療，造成醫療保險統籌基金多支出

1. 問題類型：定點醫療機構超出醫療機構執業許可范圍開展診療項目。

2. 審計過程及審計結論：收集定點醫療機構執業許可證，查出執業許可證中未批復的范圍編碼，如：與河北省標準目錄庫中麻醉醫學科編碼為3301開頭的診療項目、康復醫學科所開展的編碼為3402開頭的診療項目、中醫科41開頭的診療項目對比，整理出疑點，得出的審計結論直接拒付。

參考文獻：

[1]杜永紅，何昱瑾.強化醫療保險基金審計監督對策研究[J].審計月刊，2018（9）.

作者簡介：徐輝，邯鄲市永年區審計局。