頻繁急性加重表型的慢性阻塞性肺疾病患者癥狀評分與肺功能的特征分析

吳小街，顏恒毅，王翠紅，葉蕊，趙立

（中國醫科大學附屬盛京醫院第一呼吸內科，沈陽 110004）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見病，40歲以上人群發病率達13.7%［1-2］，與腫瘤、心腦血管疾病等共同構成我國最重要的慢性疾病。COPD在臨床癥狀和體征、疾病發展、治療效果及預后等方面存在很大的異質性，依據不同的臨床表現、影像學及病理生理學特點，COPD被分為多種表型［3］，其中頻繁急性加重表型預后最差。頻繁急性加重可加速肺功能的下降，造成運動耐力及生活質量的下降，增加住院和死亡風險，對社會造成沉重的經濟負擔。本研究針對頻繁急性加重表型的COPD患者，通過臨床癥狀評分和肺功能評估，探討與其相關的臨床特征及危險因素，以期指導臨床上這類表型患者的早期識別和干預，改善預后。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2016年12月通過電話邀請我院呼吸內科資料庫中穩定期COPD患者進行回訪。納入標準：符合COPD診斷標準［1］；近6周內無急性加重，目前處在穩定期；簽署知情同意書。排除標準：近6周內合并有下呼吸道感染；有支氣管哮喘、肺癌、肺結核、支氣管擴張癥、心功能不全者；不能配合肺功能檢查者。

依據急性加重情況，即每年≥2次的呼吸道癥狀較基線癥狀加重而導致患者需使用全身皮質激素和（或）抗生素至少 3 d（中度急性加重）或≥2次因COPD急性加重而需住院（重度急性加重），將納入的COPD患者分為頻繁急性加重組和非頻繁急性加重組［4］。

1.2 研究方法

集中統一培訓3位問診醫生關于臨床癥狀評分量表的問診方法、評分標準、問診技巧，相互模擬問診，定期總結問診過程中遇見的問題，統一評判標準，以減少問診醫生對臨床癥狀評分的影響。臨床癥狀評分量表的內容包括咳嗽、咳痰、咳痰量、靜息時氣短、夜間氣短、胸悶、喘息、乏力、睡眠受影響程度、抑郁或焦慮等。評分范圍為0～5分，0分為完全無癥狀，5分為癥狀最嚴重，依據目前穩定期情況進行評分。患者簽署知情同意書后，由經過統一培訓、固定的醫生進行問診，收集患者的一般信息，包括年齡、身高、體質量、籍貫、吸煙及戒煙情況、煙草暴露情況、學歷，以及過去1年的急性加重情況（包括急性加重次數和住院史）和臨床癥狀評分等。

1.3 肺通氣功能及支氣管舒張試驗檢查

采用德國Jaeger公司生產的肺功能儀進行肺通氣功能測定，每日均用3 L定標筒定標。由固定的有10年以上工作經驗的技師嚴格按照肺通氣指南進行測試［5］，肺通氣功能完成后，進行支氣管舒張試驗。獲取支氣管舒張試驗后的第1秒用力肺活量（forced expiratory volume in one second，FEV1）、FEV1占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值、FEV1改變值（ΔFEV1）、FEV1占預計值百分比（FEV1% predicted）等數值。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 2組患者一般資料的比較

COPD資料庫中共有患者260例，符合入選標準的患者共167例，應邀回訪共122例，其中頻繁急性加重組66例，非頻繁急性加重組56例。2組比較，年齡、男性比例、體質量指數（body mass index，BMI）、吸煙情況、吸煙指數、受教育程度等的差異無統計學意義（P＞0.05），COPD分級、舒張后FEV1、FEV1%prd、FEV1/FVC等指標的差異也無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

2.2 2組患者癥狀評分的比較

本研究采用臨床癥狀評分形式（0～5）對患者當前穩定期臨床癥狀進行評估。結果顯示，氣短（靜息時、活動時、夜間）、喘息、乏力、睡眠質量等評分，頻繁急性加重組顯著高于非頻繁急性加重組（P＜0.05）；咳嗽、咳痰、痰量、抑郁或焦慮的自我評分，2組比較均無統計學差異（P＞ 0.05）。見表2。

2.3 頻繁急性加重危險因素的單因素分析

頻繁急性加重危險因素的單因素logistic 回歸分析顯示，性別（以男性為參照）、BMI、吸煙等一般情況對頻繁急性加重無明顯影響，癥狀評分包括咳嗽、咳痰、痰量、抑郁或焦慮評分對頻繁加重亦無明顯影響，但氣短（靜息時、活動時、夜間）、喘息、乏力、睡眠質量評分為COPD急性加重的危險因素，癥狀評分越高，急性加重的風險越高（均OR＞1，P＜ 0.05）。肺功能指標分析顯示，舒張后的FEV1、FEV1%prd及FEV1/FVC對頻繁急性加重無影響（P＞0.05）。見表3。

2.4 頻繁急性加重危險因素的多因素分析

表1 頻繁急性加重組與非頻繁急性加重組患者一般資料的比較Tab.1 Comparison of patient characteristics between the frequent exacerbator group and infrequent exacerbator group

表2 頻繁急性加重組與非頻繁急性加重組患者臨床癥狀評分的比較Tab.2 Comparison of symptom scores between the frequent exacerbator group and infrequent exacerbator group

將單因素logistic回歸分析中提示為COPD頻繁急性加重危險因素的指標，采用逐步向前方法，進行多因素logistic 回歸分析。結果顯示，乏力評分增高（OR=1.531，95%CI：1.161～2.017，P=0.003）為頻繁急性加重的獨立危險因素。

3 討論

COPD存在明顯的異質性，無論癥狀和氣流受阻的程度如何，總有部分患者易于急性加重，近年來這類人群被歸為頻繁急性加重表型［4，6］。COPD的臨床病程通常是穩定期與急性加重期交替發生，急性加重期以癥狀惡化為特征，增加COPD病死率、造成極差的預后［7］。近年來針對頻繁急性加重表型COPD患者的臨床特點及危險因素分析的研究逐漸增多，但結論不盡相同。

本研究結果顯示，COPD患者的部分臨床癥狀評分如咳嗽、咳痰、痰量等與頻繁急性加重無顯著相關性，而氣短（靜息時、活動時、夜間）、喘息、乏力、睡眠質量等癥狀評分增高均為頻繁急性加重的危險因素，其中乏力評分增高為COPD頻繁急性加重的獨立危險因素。COPD患者中，相比常見癥狀如咳嗽、咳痰、氣短等，乏力極易被忽視。研究顯示，乏力存在于約50%～70%的COPD患者中［8］，對患者的影響僅次于氣短［9］。乏力能促進COPD病程的進展，與運動功能下降和日常活動受限呈顯著相關，同時乏力評分高可預測COPD患者高住院風險［10］，頻繁急性加重與乏力癥狀的加重呈顯著相關（r=-0.27，P=0.005）［11］。有研究［12］調查了COPD患者經歷急性加重后的感受，除了氣短癥狀加重外，最明顯的感受是精神不振、無力感，這可能與感染、氣短增加機體耗能，體能消耗后不能完全恢復有關。本研究發現，睡眠質量差對COPD急性加重的影響可能與此有關。目前關于COPD患者產生乏力癥狀的病理生理機制原因尚不明確，少數研究［9］表明可能與體內炎性因子水平升高有關。

表3 頻繁急性加重危險因素的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of frequent acute exacerbation

本研究結果顯示，氣短癥狀評分增高為COPD頻繁急性加重的危險因素，與多數研究［13］結果一致。改良的英國醫學研究委員會呼吸困難量表（modified medical research council，mMRC）評分作為評估COPD氣短及運動耐力的重要工具，不乏臨床研究應用其來探討氣短與COPD急性加重的相關性。英國一項9 219例COPD人群調查［14］顯示：mMRC 4分為COPD頻繁急性加重的獨立危險因素（OR=4.37，95%CI：2.64～7.23）。日本一項COPD研究［15］顯示，mMRC≥3為COPD頻繁急性加重和重度急性加重的獨立危險因素，高mMRC評分預示著COPD患者急性加重及住院可能。我國的一項COPD研究［16］亦證實，mMRC評分與COPD的頻繁急性加重及重度急性加重呈獨立正相關。

喘息癥狀評分增高為COPD頻繁急性加重的非獨立危險因素，此結果與LE ROUZIC等［6］的研究結果一致，該研究顯示，與無喘息癥狀的COPD患者相比，合并喘息癥狀的COPD患者發生頻繁急性加重的風險升高（OR=1.64，95%CI：1.05～2.54，P=0.03），這可能與部分COPD與哮喘重疊綜合征患者被單一診斷為COPD，導致初始治療不當而出現反復加重有關。肺功能指標對于頻繁急性加重的意義，目前的研究結論不盡相同。本研究結果顯示，肺功能指標均非COPD頻繁急性加重的危險因素。有研究［7］顯示，低FEV1能促使COPD急性加重，而急性加重能造成肺功能進一步下降，形成惡性循環。但亦有研究持不同意見，CAPOZZOLO等［13］的研究顯示，低吸氣量及高殘氣量與肺總量比值為COPD頻繁急性加重的獨立危險因素，而FEV1不是。

目前研究［4，14，16］發現，COPD頻繁急性加重的主要危險因素包括低FEV1、既往頻繁急性加重史、生活質量差、高mMRC、心血管系統合并癥、慢性支氣管炎、白細胞升高、胃食管反流等。而臨床癥狀對COPD頻繁急性加重影響的研究相對較少。作為能適時、直觀及易獲得的臨床癥狀，如可預示COPD急性加重風險，將對COPD患者的自我管理提供極大的幫助。目前公認的臨床癥狀評分量表有圣喬治問卷、COPD評估測試評分等，本研究的量表結合圣喬治問卷及COPD評估測試評分的優點，以易于被中國患者接受的方式問卷，量化臨床癥狀評分，臨床實際應用相對方便簡潔。本研究選取了我院呼吸科COPD資料庫中患者進行調查研究，這類人群既往明確診斷COPD，定期呼吸門診隨診，經過多次宣教，對COPD認識深刻，依從性良好，對于問卷內容能深刻理解，并能準確評估自身目前情況。本研究選取這部分人群作為研究對象，可減少主觀因素對研究結果的影響。本研究的局限性在于研究樣本量偏少，且為非前瞻性研究，頻繁急性加重與否依據患者自述的病史，可能會有一定的誤判。

綜上所述，臨床癥狀中乏力、氣短、喘息癥狀評分增高均為COPD頻繁急性加重的危險因素，其中乏力評分增高為COPD頻繁急性加重的獨立危險因素，對于乏力明顯的COPD患者需予早期干預。