腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)患者術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素分析

賀詩(shī)元，吳秀英

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院麻醉科，沈陽(yáng) 110004）

前列腺良性增生是臨床上導(dǎo)致男性老年患者下尿路癥狀最常見(jiàn)的病因之一。目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是手術(shù)治療前列腺良性增生的金標(biāo)準(zhǔn)［1］，而術(shù)后低血壓是較嚴(yán)重且較常見(jiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)重低血壓是有害甚至致命的，尤其對(duì)于心臟耐受較低的老年患者來(lái)說(shuō)，低血壓會(huì)增加心肌缺血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［2］。TURP發(fā)生術(shù)后低血壓的原因主要有電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS）、術(shù)中大量失血、膀胱破裂、不當(dāng)?shù)穆樽砉芾淼龋狙芯繉?duì)我院腰硬聯(lián)合麻醉下行TURP的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討TURP術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素，進(jìn)而為有效預(yù)防術(shù)后低血壓的發(fā)生，提高患者滿意度，實(shí)現(xiàn)加速外科康復(fù)（enhanced recovery after surgery，ERAS）提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年1月1日至2017年12月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科診斷為前列腺良性增生并擇期行TURP的患者781例，排除術(shù)前低血壓，有嚴(yán)重心、肺、腎疾病患者。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生低血壓分為低血壓組和非低血壓組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及研究方法

術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)平均動(dòng)脈血壓的降低值≥基礎(chǔ)血壓的30%或收縮壓≤90 mmHg的患者診斷為術(shù)后低血壓。收集所有患者的臨床資料，納入可能影響患者術(shù)后血壓的因素：年齡、高血壓病史、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中是否輸血、腰硬聯(lián)合麻醉穿刺位置、術(shù)中0.5%布比卡因用量、術(shù)中是否應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、升壓藥、糖皮質(zhì)激素、呋塞米、是否強(qiáng)化麻醉、手術(shù)前后血鈉離子濃度降低幅度、術(shù)后是否應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵等，將以上相關(guān)危險(xiǎn)因素納入多因素logistic回歸分析。

二分類變量包括術(shù)后低血壓、高血壓病史、輸血、術(shù)中應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)痛藥、止吐藥、升壓藥、糖皮質(zhì)激素、速尿、強(qiáng)化麻醉、術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用二分類多因素logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

781例患者中108例采用全身麻醉，65例數(shù)據(jù)不全，11例數(shù)據(jù)有錯(cuò)誤，均被排除。最終597例患者納入研究。其中發(fā)生術(shù)后低血壓患者57例（9.5%）。經(jīng)二分類多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血鈉濃度降低幅度大（OR=1.219，P＜ 0.001）、失血量大（OR=1.004，P=0.004）、術(shù)中低血壓使用升壓藥（OR=2.872，P=0.011）、術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵（OR=7.496，P=0.026）為TURP術(shù)后低血壓的獨(dú)立因素，見(jiàn)表1。

將多因素回歸分析結(jié)果代入方程，獲得腰硬聯(lián)合麻醉下TURP術(shù)后低血壓的logistic回歸預(yù)測(cè)模型：P=1/ ［1+e（7.139-0.198x1-0.004x2-1.055x3-2.014x4）］。此回歸方程的準(zhǔn)確度為90.8%，用受試者工作特征（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線檢驗(yàn)該方程，ROC曲線下的面積為0.779（95%CI：0.714～0.845），可以認(rèn)為該方程可以較好預(yù)測(cè)TURP術(shù)后低血壓，見(jiàn)圖1。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.253，說(shuō)明該模型擬合度較好。

表1 TURP術(shù)后低血壓危險(xiǎn)因素的二分類多因素logistic回歸分析結(jié)果Tab.1 Multivariate logistic regression analysis of postoperative hypotension

3 討論

從1989年到2005年的數(shù)據(jù)［3］顯示，TURP的合并癥發(fā)生率呈明顯下降趨勢(shì)，隨著激光和雙極技術(shù)以及腔內(nèi)剜除技術(shù)的發(fā)展，TURP并發(fā)癥的發(fā)生將進(jìn)一步減少。

圖1 術(shù)后低血壓預(yù)測(cè)結(jié)果的ROC曲線Fig.1 ROC curve for the prediction of postoperative hypotension

本研究結(jié)果表明，腰硬聯(lián)合麻醉下行TURP的57例（9.5%）患者術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生了低血壓，患者術(shù)后Na+減少為術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素，Na+減少考慮為術(shù)中過(guò)量沖洗液進(jìn)入體內(nèi)造成，而急性的高灌注和低鈉血癥可能導(dǎo)致術(shù)后TURS發(fā)生［3］。

TURS可引起多種癥狀，包括疲勞、惡心、嘔吐、精神錯(cuò)亂、高血壓、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、發(fā)紺、呼吸困難、視力減退、昏迷甚至死亡，是TURP較嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥［4］。有研究［5］顯示，術(shù)前和術(shù)中的干預(yù)可以防止TURS發(fā)生，例如術(shù)前糾正低鈉血癥，術(shù)中盡量縮短沖洗時(shí)間、避免前列腺穿孔等。術(shù)中大量失血也是術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素，因此提高手術(shù)技巧減少術(shù)中失血量能夠有效預(yù)防術(shù)后低血壓的發(fā)生［6］。本研究中失血量大的OR為1.004，其在臨床中的意義還需進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究顯示，術(shù)中低血壓是術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素。低血壓是椎管內(nèi)麻醉最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一［7］。有研究［8］觀察32例行椎管內(nèi)麻醉的老年患者麻醉后的血流動(dòng)力學(xué)變化，低血壓發(fā)生率高達(dá)65.6%。研究［9］表明，精準(zhǔn)的椎管內(nèi)麻醉管理可以提高老年患者血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，減少不良反應(yīng)發(fā)生。術(shù)后應(yīng)用硬膜外鎮(zhèn)痛泵也是TURP術(shù)后低血壓的危險(xiǎn)因素，但硬膜外鎮(zhèn)痛泵可以有效減少術(shù)后疼痛，仍是TURP術(shù)后疼痛管理的一個(gè)重要手段，因此，應(yīng)科學(xué)改良鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物種類及濃度方案，加強(qiáng)此類患者術(shù)后管理，早期干預(yù)。

術(shù)中應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥（右美托咪定等）強(qiáng)化椎管內(nèi)麻醉效果，雖然有一定降血壓和降心率效果，但是并不會(huì)增加發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)［10］，這與本研究的結(jié)果一致。本研究對(duì)術(shù)前有無(wú)高血壓病史也進(jìn)行了分析，結(jié)果是與低血壓無(wú)關(guān)。有研究［11］對(duì)高血壓和非高血壓老年患者在椎管內(nèi)麻醉下進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2組表現(xiàn)出相同的血流動(dòng)力學(xué)變化，低血壓的發(fā)生率是一致的。所以，無(wú)論患者術(shù)前是否患有高血壓，控制圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)都是極其重要的。

本研究存在一定的局限性。（1）雖然本研究選取的患者麻醉方法、手術(shù)方式、所用器械、沖洗液等均相同，但對(duì)納入患者的泌尿科醫(yī)生以及麻醉醫(yī)生沒(méi)有進(jìn)行統(tǒng)一和分類，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。（2）數(shù)據(jù)收集時(shí)發(fā)現(xiàn)有部分?jǐn)?shù)據(jù)不全甚至有誤，雖然已排除此類數(shù)據(jù)，但由于整體數(shù)據(jù)不完整，可能會(huì)造成一定偏倚。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉下TURP發(fā)生術(shù)后低血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有血鈉濃度降低幅度大、術(shù)中失血量大、術(shù)中低血壓和術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵，因此建議術(shù)中盡量縮短沖洗時(shí)間并及時(shí)有效干預(yù)圍術(shù)期的低鈉血癥；提高手術(shù)技巧，減少術(shù)中失血；加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理；改善硬膜外鎮(zhèn)痛泵內(nèi)用藥方案并加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)。