數字化病案信息技術在醫院工作中的應用探究

駱偉斌 惠州市第一人民醫院病案統計室

隨著醫療和衛生的制度的不斷更新，現如今已經充分用信息化的渠道來提高病案管理的科學化與規范化，同時為醫院奠定了管理質量發展成標準化的堅定基礎。傳統的病案管理是建立在以紙質病案作為唯一載體基礎上的管理方式,在90 年代中期我院初步實行了首頁計算機管理,但遠不能滿足醫院管理對病案管理系統的需要和病案管理主動為醫院各方面和社會各界服務的要求,于2003 年初應用了病案管理及數字化系統,這一系統使醫療活動所產生的信息及時得到了更廣泛的開發和利用。病案管理及數字化計算機系統組成病案管理及數字化系統的應用,就是將紙質病案原件進行圖像掃描,得到數字化的病案圖像,同時根據病案首頁以及病案內頁面屬性為這些病案圖像編排索引,最終利用計算機軟件實現數字化病案資源的計算機管理與應用。本文就數字化病案信息技術在醫院工作中的應用探究進行了綜述，具體如下。

1 病案

病案指按規范記錄病人疾病表現情況和診療情況的檔案，由醫療機構的專業的病案管理部門按相關規定保存。不僅有紙質的，還有電子文檔、醫學影像檢查膠片、病理切片等保存形式。指醫務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀地、完整地、連續的記錄了病人的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。

2 病案管理的現狀

病案管理是醫院管理的重要組成部分，病案信息資源的開發和利用已成為醫院醫療、科研、管理以及為社會各界服務的重要手段。隨著社會信息化程度越來越高，為了讓病案這一寶貴信息庫發揮其大效用，采用現代化的管理方法來加強病案管理已勢在必行。目前，醫院病案管理中還存在不少問題有待解決。紙質病案的保存會占用大量的房間，并且還要配備保存的設備如密集架、空調等，因為病案不直接創造價值，造成了資源的浪費。紙質病案難以長期保存，這可能造成寶貴的醫學資料的損毀。特別是，查閱紙質病案費時、費力，工作的勞動強度大，造成醫學資源難以被充分利用，發揮它的作用。醫院的病案信息是一個龐大的體系,信息資源十分豐富。然而,長期以來病案信息只是作為醫務人員診斷疾病和決定治療方案的依據,其資源優勢尚未充分開發和利用。因而,在當前新形勢下充分認識病案信息的特點,研究病案信息的功能,探討利用病案信息的方法尤為重要。第一、利用病案信息制定醫院醫療業務發展計劃。醫院業務發展計劃是醫院領導思路在工作安排上的體現。當前,醫療市場競爭激烈。醫院求生存、謀發展,就要考察醫療市場,把握動向,掌握主攻和研究方向,如疾病的發展情況、分布情況、醫療方法、醫療效果、工作效率、業務水平和管理水平等。這樣,只有借助病案的信息,才能為醫院決策者提供客觀形勢變化和服務對象需求的情況,審時度勢,制訂和修訂工作計劃,從而在競爭中立于不敗之地,更好地為人民的保健和醫療服務。第二、利用病案信息深化醫院內部改革。醫院以病人為中心,為病人提供全方位的服務,就要保證病人的權利,即病人有權了解治療過程、用藥和治療方案、收費等情況。因此，采取數字化病案信息技術在醫院工作中的應用探究十分的重要。

3 數字化技術管理病案信息方法

3.1 基本原理

原理為自然科學和社會科學中具有普遍意義的基本規律。是在大量觀察、實踐的基礎上，經過歸納、概括而得出的。既能指導實踐，又必須經受實踐的檢驗。數字化文檔管理的基本原理是建立一套數字化文檔計算機管理系統，將傳統紙質文檔進行數字化加工（如掃描、拍攝等方式），形成電子影像文件，建立相關索引并存儲在海量存儲設備中（如磁盤陣列、NAS、IP-SAN 等），通過和相關信息管理系統的有效集成，最終以集成應用平臺的形式實現數字化文檔管理的應用價值。

3.2 技術應用

數字化文檔管理是利用最先進的IT 技術，如掃描技術、數字影像獲取與處理技術、數據庫技術、存儲技術和網絡技術等，實現紙介質信息向電子媒體信息的轉換和過渡，向目標客戶提供文檔資料數據加工和信息管理服務。

4 數字化病案信息技術在醫院工作中的應用臨床效果分析

李艷芳,樸玉臺,羅麗彬等的文獻中《采用電子病歷與醫療質量計算機管理的應用》一文中，通過電子病例來書寫，計算機來管理和監控，得出數字化來管理病案的效果非常理想，解決常規的醫生書寫費時，字跡了草等問題。

5 小結

病案信息共享的正面效應主要體現在以下幾個方面：①提高對患者的診療質量。病人取得病歷資料后,可據這個病歷資料從不同角度對診療過程及結果進行評價,任何環節有處理不當的情況,都可能導致醫患糾紛這個嚴重的社會問題,這在客觀上促使醫務人員更加自覺鉆研業務,提高診療水平。②改善醫療作風。病案信息共享后,任何不規范的醫療行為都將成為指責醫方管理不善的理由,在患者和大眾的監督下，促使醫務人員工作作風更加嚴謹。③病案書寫及時,記錄詳盡。根據規定,每位醫務人員必須按時完成住院病歷、首次病程記錄、手術記錄及病程記錄等,沒有詳盡及時地記錄,一旦出現問題病歷被患者復印后再去修改、補充,都可能被懷疑偽造病歷。而圖文信息事業部當前的研發重點是醫院紙質病案的數字化[4]。從實際應用和市場推廣的角度也是以提供數字化病案管理軟件和加工服務為切入點，幫助醫院客戶，即患者，解決當前病案管理工作中存在的問題以及我們忽視的潛在的問題：要使患者的病案原件保存好、資料保持完整、數據要十分安全、信息共享和患者使用便利等方面的問題，在傳統病案管理向電子病歷發展的過程中，數字化病案管理切實起到了應用形式轉換的橋梁作用，提高了病案最大化的利用效率的同時，也減輕了紙質病案儲存及維護的壓力。