德國長期照護保險的經驗啟示

楊士雨

【摘 要】中國已成為世界上失能，半失能老人最多的國家，隨著老齡化程度的不斷加深，家庭養老功能不斷弱化，政府財政支出壓力不斷增大。本文通過比較分析德國社會長期護理保險的實踐經驗，得出我國應該從覆蓋范圍、給付約束、制度籌資方面優化發展我國的長期護理保險制度。

【關鍵詞】中國;長期照護保險;德國;優化發展

中圖分類號：F842.6 ? 文獻標志碼：A? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1007-0125（2019）30-0232-02

長期護理是指在一個較長的時期內，持續地為患有慢性疾病（Chronic illness）或處于傷殘狀態下的人提供的護理。這種護理包括：醫療服務、社會服務、居家服務、運送服務或其他支持性的服務。長期護理保險是被保險人因長期失能而產生的生活照料和醫療護理費用由所有投保人共擔的財務損失化解機制[1]。

一、構建長期照護保險制度是我國現實需要

（一）老齡化程度不斷加深

2017年全年共出生人口1723萬人，比2016年減少63萬人，60周歲以上人口和65周歲以上人口都比上年增加了0.6個百分點。預計到2020年，老年人口達到2.48億，老齡化水平達到17.17%。我國老齡化的特點之一是高齡化趨勢加劇，高齡老人的病殘率較其他老人更高，需要的關心照顧程度較其他老人也更多。在人口老齡化的沖擊下，老年失能正成為現代社會越來越突出的一項社會風險[2]。這種老齡化程度不斷加深，高齡化趨勢不斷加劇的態勢迫切需要長期護理保險與之相呼應。

（二）家庭養老功能不斷弱化

隨著我國城市化進程的加快，我國金字塔型的傳統家庭結構已經演變為倒金字塔型，“四二一”成為最主要的家庭結構形態。越來越多的年輕人選擇外出務工或就業，空巢老人的比例不斷上升，老年人獨居現象越來越多，推動了小家庭的不斷增長。老人與子女的分居，使得家庭養老功能不斷弱化，失能老人得不到子女的及時照料，這就需要長期照護保險來分擔老年人的照護問題。隨著我國老齡化和家庭小型化進程的加速，老年人撫養比將持續上升，個人和家庭必將面臨越來越大的壓力。

（三）政府財政壓力不斷增大

政府是長期護理保險重要的籌資方之一，隨著長期護理服務需求的日益增加，護理服務成本不斷提高，政府財政壓力越來越大[3]。政府主要采取高齡老人津貼，失能老人財政補貼等形式提供補貼，減輕個人和家庭的壓力。但隨著老齡化程度的加深，高齡老人、失能老人數量不斷增長，政府財政負擔不斷加重，政府財政支付的外在壓力促進了長期照護三方共擔的護理保險制度的形成。

二、德國長期照護保險實踐經驗及啟示

德國是現代社會保險制度的發源地，一開始就秉承減輕社會救助財政負擔、減輕個人和家庭負擔以及控制費用增長以穩定制度繳費率的理念，它是典型的雙軌運行模式，即社會保險和商業保險相結合模式[4]。而我國長期照護保險制度還不成熟，層次較低，存在著很多不完善的地方。本文主要從德國長期照護保險的覆蓋范圍、給付約束、制度籌資三個方面的實踐經驗來探討對我國長期照護保險的啟示。

（一）覆蓋范圍

德國長期照護保險體系幾乎實現了受益范圍的全覆蓋，德國長期照護社會保險覆蓋了全國92%的總人口;長期照護商業保險大約覆蓋了德國7%的總人口[5]。德國長期照護保險的保障對象沒有年齡限制，但只有有相應的保險需求時申請人才會獲得保險受益。德國的長期照護保險制度具有以護理需求評估為基礎的普遍性原則，即申請人需要接受嚴格的資格審查評估才能得到相應的制度支付。為了保證制度公平，德國形成了一套全國通用的評估標準。雖然說德國的長期照護保險非常普及，但并不是那么慷慨，每年都有護理申請需求被拒絕，也就是說德國長期照護保險的普享性是有條件的。

德國這種條件性的普享長期照護保險制度對我國長期照護保險制度的實施具有很大的借鑒意義，主要體現在兩個方面。第一，我國的長期照護保險制度起步晚，層次低，目前的保障對象僅僅是針對城鎮職工與居民，而廣大農村老人無法得到此方面的權益保障。因此長期照護保險制度接下來的重點之一是擴大制度覆蓋面，提高制度的普惠性。第二，在提高制度普惠性的同時要從實際出發，考慮我國的具體國情。我國目前生育意愿不高，老齡化程度不斷加深，導致我國稅收受到影響的同時，政府開支日益增多，財政支出壓力仍然很大。在較為沉重的財政壓力下，德國以護理需求評估為基礎的長期照護保險無疑給我國提供了很好的制度借鑒。

（二）給付約束

長期照護保險制度能夠減輕德國政府社會救助的資金壓力，但是就像其有條件的普享性的覆蓋范圍一樣，它的制度給付也有一定的約束條件。參保者要申請長期照護保險待遇，需要經過醫療評估委員會的等級評估，不同的照護等級對應不同的制度給付。由于照護等級是由專門機構負責評估，照護機構本身無法決定照護需求，因此也就減少其對參保者進行的需求誘導。這種“預算原則”的制度設計減少了參保者和照護機構之間雙方之間的逆向選擇和道德風險。

我國的制度給付根據各試點的具體情況各有不同，上海市規定60周歲及以上且已經辦理相關手續的參保人員方可享受長期照護保險待遇;南通、荊門等地均未對投保人的年齡做出限制，無論是因為年老還是因為疾病、傷殘、意外事故造成的生活不能自理，只要按照《日常生活活動能力評定量表》 （ Barthel指數評定量表） 評定低于40分，且符合保險相關條件的，均可申請長期照護保險待遇。我國目前的制度給付尚未有系統的“預算約束”原則的支撐，這樣就會導致長期照護保險費用的不可控制和浪費，而德國的以“預算原則”和“費用控制原則”為基礎的制度給付就給了我國一定的經驗借鑒，設置適當的給付約束條件，不僅有利于控制參保人和照護機構之間的逆向選擇和道德風險，而且有助于減輕財政壓力。

（三）制度籌資

德國的長期照護保險制度籌資主要來源于國家、雇主、雇員，多渠道制度籌資，籌資各方互助共濟，相互調節。長期護理保險費國家承擔1/3，剩下的由雇主和雇員按照1：1的比例共同分擔。德國等國外經驗表明，建立長期護理保險不能簡單地依靠單一渠道籌資，而應該建立政府、企業、個人等責任共擔、多渠道的資金籌集機制。

資金的正常運轉是一個制度健康發展的重要基礎，我國目前長期護理社會保險仍然依托于社會醫療保險制度，但是隨著我國老齡程度的不斷加深，家庭養老功能的弱化以及政府財政壓力的增大，長期照護保險制度必定是需要獨立出來的。當前廣州、寧波只由醫保基金完全負擔，長春、齊齊哈爾、安慶由個人和醫保基金共同支出，經濟發達的青島、上海，中西部地區的成都和上饒還納入了單位繳費機制，青島、南通、蘇州、承德、石河子、荊門、成都、上饒 8 個城市還引入了公益捐助資金[6]。目前我國長期照護保險制度發展尚不充分，與社會醫療保險制度有所重合，一部分試點城市并沒有要求參保人員繳費，但是隨著其本身的不斷發展成熟，將來必然脫離社會醫療保險并成為獨立險種運行，這時個人繳費也將成為長期護理保險基金的重要來源。

參考文獻：

[1]曹信邦.中國長期護理保險制度構建的理論邏輯和現實路徑[J].社會保障評論，2018，2（04）：75-84.

[2]房連泉.老年護理服務的市場化發展路徑——基于德國、日本和韓國長期護理保險制度的經驗比較[J].新疆師范大學學報（哲學社會科學版），2019，40（02）：88-98+2.

[3]李長遠，張會萍.發達國家長期護理保險典型籌資模式比較及經驗借鑒[J].求實，2018（03）：69-78+111.

[4]蔡振貴，何靖雯.德、日、美和新加坡的長期護理保險籌資模式研究[J].中國市場，2018（29）：52-53.

[5]劉曉梅，李蹊.德國長期照護保險供給體系對我國的啟示[J].學習與探索，2017（12）：43-47.

[6]夏雅睿，常峰，路云，裴婕.長期護理保險籌資機制的國際經驗與中國實踐[J].衛生經濟研究，2018（12）：69-71+75.