整體性治理視角下城鄉醫療保險一體化建設的方向和路徑

柴佳慧

摘要：為了推進城鄉醫療一體化、加強社會保障水平建設，通過分析整體性治理視角下城鄉醫療保險一體化建設的適用性，發現兩者在價值目標、現實動力與運行機制等方面表現出一定的耦合性。梳理醫療保險制度概況和城鄉醫療保險建設的一體化方向，指出當前城鄉醫療一體化建設中存在醫保制度分割化、統籌層次低位化和參與主體單一化問題，對此提出了應構建創新管理體制、加強法制保障建設和提倡多元主體參與的建議。

關鍵詞：整體治理;城鄉一體化;城鄉居民;醫療保險

中圖分類號：F842.6 ? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：0439-8114（2019）19-0144-05

DOI：10.14088/j.cnki.issn0439-8114.2019.19.030 ? ? ? ? ? 開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

Abstract： To promote the integration of urban and rural medical care and strengthen the construction of social security level， by analyzing the applicability of the urban and rural medical insurance integration construction from the perspective of holistic governance， it is found that the two show some coupling in the value goal， the actual power and the operating mechanism. By sorting out the general situation of medical insurance system and the integration direction of urban and rural medical insurance construction， its points out that there is a problem of the division of medical insurance system， the low level of overall planning and the simplification of participation in the current urban and rural medical integration construction. Suggestions for building an innovation management system， strengthening the construction of legal guarantees and advocating the participation of multiple subjects are proposed.

Key words： holistic governance; urban-rural integration; urban and rural residents; medical insurance

改革開放以來，在黨的領導下，中國的社會保障事業得到了高質量的發展，習近平在慶祝改革開放40周年大會上說：“我國建成了包括養老、醫療在內的世界最大的社會保障體系。”醫療保險制度作為社會保障制度中的關鍵一環，不僅減輕了人民的醫藥費負擔，為人民的身體健康保駕護航，還為國民提供化解疾病風險的保障，所以優化醫療保險制度甚為重要。十九大報告指出要“完善統一的城鄉居民基本醫療保險制度”，推動建設城鄉醫療一體化承載著改善民眾福祉的重要功能，對維持社會公平發展具有支撐作用。隨著經濟轉型升級，城鄉差距大、制度“碎片化”和城鄉二元化等問題突出，嚴重影響新型城鎮化進程下醫療一體化的推進，整合統一的城鄉居民醫保制度成為重中之重。

由于險種的多樣性和跨區域報銷的復雜性，中國醫療保險的條塊管理模式、不同管理機構的分散性引起的協同困難使得城鄉醫療保險一體化管理成效甚微，城鄉醫療保險體制碎片化危機日益凸顯。城鄉醫療保險一體化建設能否在社會保障建設的總局中擺脫短期效應而保持長久良治效果，凸顯制度優勢，運用地方政府主要負責人統籌協調相關部門的資源共享、協作配合，將是化解一體化建設碎片化危機的關鍵所在。

基于此，筆者從整體性治理的視角對城鄉醫療一體化建設進行深入研究，全面分析整體性治理視角下城鄉醫療一體化建設適用性，探討城鄉醫療保險及一體化方向和存在的多發問題，同時為城鄉醫療一體化建設的改進完善提供一定指導意見。

1 ?整體治理視角下城鄉醫療保險一體化建設的適用性考量

整體性治理理論來源于英國，是基于新公共管理運動時期之上，由佩里·希克斯系統提出的[1]，旨在解決上下層級節制引起的制度碎片化問題。該理論目前是西方最前沿的治理理論，它強調政府機構的開放性整體運作，主張協調、整合的清晰化治理思路，克服新公共管理的弊端，解決社會經濟問題，滿足公眾需求，為公民提供更有效率的公共服務[2]。整體性治理理論適用于以政府部門為治理主體的應對公共衛生事務的醫療保險制度，將為城鄉醫療保險一體化建設提供全新的理論視角與研究基礎，兩者在價值目標、現實動力與運行機制等方面表現出一定的耦合性。

1.1 ?價值目標的耦合

城鄉醫療保險一體化旨在保障城鎮職工和農村居民參保者享受同等的醫療保險待遇，其重點在于強化社會治理創新和整合公共服務部門，保障改善民生，其價值目標就是以人為本，建設人民滿意政府[3]。

整體性治理徹底改變了傳統官僚治國下的政府本位思想，轉向“以公民為中心的公共服務研究主題”“把解決人民的生活問題作為核心關懷”的治理范式，其基本特點是以顧客需求為導向，通過整體性協同為公民提供優質服務、建設公民滿意政府。在價值目標上，整體性治理與城鄉醫療保險有著共同的價值取向，只有吸收和借鑒整體性治理的理念與思想，才能縮小城鄉差距，更好地促進城鄉融合，進一步滿足人民對美好生活的需要。

1.2 ?現實動力的耦合

整體性治理理論堅持回應并滿足公眾需求，緊密圍繞公眾生活事件的出發點，以解決人民最直接、最現實的生活問題為核心，遵循3個基本假設條件：一是政府更傾向于解決人民最為關心的問題，而不是政策程序;二是人們有需要聯合解決的問題，即需要跨越單一組織功能的界限來解決問題;三是為了回應并解決諸多民眾關心的問題，政府各部門、各層級以及機構間的整合性運作是必要的[4]。

城鄉醫療保險一體化建立的現實動力是源自于解決城鄉二元結構體制下醫保覆蓋范圍不廣、城鄉居民醫保待遇差異化從而危及民眾公平地參加基本醫療保險資格的困境，促進基本公共衛生服務均等化的需求。城鄉統一醫療保險改革牽涉包括省級、市級公立醫院范圍，跨越多個衛生區劃，涉及不同行政管理機構，決定了醫療保險改革的推進不是單一部門能夠處理的。城鄉醫療保險一體化要求實現財政、衛生、民政等多部門聯動，依靠部門主要負責人統籌領導，協調各部門力量。所以在現實動力上，整體性治理與城鄉醫療保險制度建設均基于實現部門間的整合性運作與聯動。

1.3 ?運行機制的耦合

整體性治理主張將特定問題的解決作為各參與主體一切活動的邏輯起點，充分利用各利益相關者的資源稟賦和比較優勢，實現分割管理模式下的金字塔式治理結構變革，建立扁平化的網絡狀治理結構[5]。城鄉醫療保險一體化需要突破傳統衛生區域管理模式下的條塊分割管理方式，克服不同醫療衛生機構的自利性與短視性。

城鄉醫療保險一體化主體呈現為城鎮居民的醫療保險和新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）兩個方向，城鎮居民的醫保方向上不同層級的社保管理機構間需要增進溝通，新型農村合作醫療制度方向上不同衛生部門及相關責任部門之間的協作配合需要規避自利自私心態，良好的合作必然是建立在相互信任的情感之上的。整體性治理符合城鄉醫療保險一體化建設中鼓勵協同理論推進的要求，不僅對許多跨部門、僅靠某個部門無法解決的問題提出了協同參與的要求，也對多部門的合作治理提出了訴求。所以，整體性治理理念與城鄉醫療保險一體化建設的要求存在高度的耦合性。

2 ?城鄉醫療保險一體化方向

整體性治理旨在通過跨部門、跨地區的多元化合作以滿足公眾多元化需求，通過解決單靠某部門無法貫徹處理的問題，增進公共利益訴求。制度化、持續化與理性化地合作解決問題，關鍵在于階段、規則與監督等方面的一致性整合，整合工作包括對治理層級的整合，按行政區域劃分為省、市、區、縣和基層5個層級，或是中央與地方的整合，或是同一層級的整合如基層醫療機構間的整合。治理功能的整合表現為較多的功能整合與較少的功能整合兩個維度;治理部門的整合表現為公私部門間的整合[6]。

2.1 ?醫療保險制度概況

醫療保險制度位于整體性治理模型矩形的右下方（圖1）。

城鄉醫療保險一體化是通過資源、人才、資金等生產要素的合理化流動，保障城鎮職工基本醫保、城鎮居民醫保和新農合醫保并軌和統籌發展。城鄉醫療保險一體化的構建需要各級政府切實履行責任，形成以縱向垂直改革為著力點，以地方管理范圍為落腳點的相互連接的模式，實現城鄉多層次的統一科學管理。2016年國務院頒發的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（以下簡稱《整合意見》），出臺了整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施方案，提出了整合城鄉居民醫療保險制度政策六大要求，即統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理和統一基金管理。

城鄉醫療保險一體化的整合體現為醫保資源的整合，衛生、社會保障和稅務部門等多部門按照職責分工，密切配合，形成合力，有效整合城鄉醫療保險制度，及時協調解決矛盾和問題，最大限度地實現公眾意愿，共同促進資源共享，降低運行成本。衛生部門負責為民眾提供方便有效的醫療衛生服務，有效實現農村醫療資源的優化配置，負責人才、藥品、經費建設工作以及基本醫療衛生服務管理。社會保障部門負責構建一體化的城鄉醫療保險服務平臺，充分依托村（社區）的便民服務中心，為人民群眾提供方便辦理業務的一線窗口。稅務部門做好基本醫療保險費用的征集工作，響應中共中央、國務院辦公廳頒布的《國稅地稅征管體制改革方案》，建立完善的繳費管理信息系統，保障醫療保險征收過程的便利化和征收程序的規范化。

2.2 ?城鄉醫療保險一體化方向

整體性治理的運行分為3個發展階段：協調、整合與逐漸緊密及相互涉入階段[7]。其中協調階段是指根據任務需要，統籌社會資源，促進政策的形成與規劃;整合階段是指緊密圍繞政策目標，動態地分配權利與任務，保證組織的高效率運轉;逐漸緊密及相互涉入階段是指各級部門進入到更深層次、更持續化的合作階段，此時形成高度一致的緊密化合作方式。

協調階段注重信息間的溝通交流與認知差異的消弭，突破原有固化認知，推動相關主體建立起基于整體性治理的共性和認知，從而形成具有共同意愿的政策方向，克服制度層面的碎片化弊端。《整合意見》要求把城鄉居民醫保制度整合納入全民醫保體系發展和深化醫改全局，統籌安排，合理規劃，突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動。2017年國務院印發《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求各有關部門要加強統籌協調和聯動互動，發揮政策的疊加效應，以醫聯體建設為抓手促進公立醫院改革、醫保支付方式改革等體制機制創新。城鄉醫療保險一體化的推進不僅要關注不同部門的相互認同與責任意識，獲得來自社會公眾的理解與支持，還需要理清中央政府與地方的治理理念與治理權限。

整合階段注重履行實際責任、強調具體的操作，將上一階段形成的政策內化于心，外化于行，依據統一、效能原則，建立職責明確、分工合理的方案體系。城鄉醫療保險一體化的推進有賴于現代信息技術，充分發揮信息系統的作用，利用省、市、區三級衛生信息平臺，縮減各個層級間的成本與時間，極大程度地節約行政資源。現階段中國基本醫療保險制度分屬不同部門管理，受限于多元化的部門管理體制，難以保證不同基本醫療保障制度的“無縫銜接”。所以整體優化醫療保險制度，深入維持城鄉醫療保險制度的統一性與推動改革的整體聯動性至關重要。

逐漸緊密及相互涉入階段是關注政策和權利的保障與配合，針對部門層級化、跨部門化和命令鏈單一的問題，所采用的整體設計和統籌安排的制度邏輯。隨著《整合意見》的頒布，建立了一系列的保障措施，如理順管理體制、提升服務效能、精心組織實施等，確保整合工作平穩推進。逐漸緊密及相互涉入階段作為城鄉醫療保險一體化的深入方向，屬于進入城鄉醫療保險一體化的常態化長效化階段，旨在建立起不同部門行政統一立場和深遠合作策略。

3 ?城鄉醫療保險一體化過程中的問題

盡管覆蓋城鄉居民的社會保障體系基本建立，城鄉醫療一體化建設取得了一定成效，但由于不同地區的經濟水平、政策方針存在較大差異性，產生了不少值得關注的問題。

3.1 ?醫保制度分割化

從目前中國各地城鄉醫保“一體化”的實踐來看，大部分地區選擇了“三步走”策略[8]。首先將城鎮居民醫保和新農合醫保整合為城鄉居民醫療保險制度;其次是將城鎮職工醫保和城鄉居民醫保和并，實現區域下的統籌;最后是實現城鄉醫保一體化以及全民健康保險的均衡化[9]。由于城鄉間在保障水平和醫療服務水平上的差異性，醫療保險制度缺乏健全的管理和規范，導致各地政府實施城鎮職工與城鄉居民醫保制度時存在碎片化和分割化的問題。特別是城鎮職工醫保與城鄉居民醫保制度的框架構建與運作實施上，由于流于形式、缺乏規范化的配合，對落實現行的醫保制度帶來了負面影響。

城鎮職工與城鄉居民醫保制度的分割化表現在3個方面。第一，不同醫保制度在保障能力和醫療服務質量水平方面的差異性，尤其西部地區部分農民對醫療保險費用的承受能力較低，易造成城鄉間的醫療服務利用不公平，拉大了不同群體的健康水平差距。第二，不同醫保制度在醫保基金方面的差異性，不同醫保制度的籌資標準不同，而且近幾年來調整次數頻繁，一定程度上打擊了居民參保的積極性。第三，不同醫保制度在保險政策上的差異性，不同層級的醫保定點醫療機構報銷差距大，不能充分地推進分級診治[10]。

3.2 ?統籌層次低位化

2016年11月，人力資源和社會保障部印發《“互聯網+人社”2020行動計劃》，計劃于2020年前實現“互聯網+人社”多元化發展，形成線上線下融合的發展格局[11]。依托大數據技術，在技術層面推進城鄉就醫“一卡通”具有可操作性與便捷性。然而最大的瓶頸是制度層面上的異地就醫，由于受到各地醫保在區縣層級上進行統籌的制約，城鄉醫療保險一體化的建設受阻。

尚未統一的系統體系、尚未完善的網絡建設以及龐大的異地就醫群體等不配套的工作環節，導致城鄉醫療一體化開展落實難以實現，效果難以如實體現。雖然當前中國已基本建成覆蓋城鄉居民的醫保體系，但對于流動人口而言，異地看病醫保費報銷仍然很困難，有“保”能“保”一直是他們多年來的期待。此外，國務院印發的《整合意見》要求加強培訓和績效考核力度。然而實踐表明，一些部門如地方醫療保險管理中心未設置全面的績效考核指標、未按照要求實施績效考核政策，在考核內容、方式與效度上存在問題。考核過程僅限于部門內部工作人員，考核過程和結果的公平性令人質疑，完整的績效評價體系除了部門“自評”之外，來自于社會公眾的“他評”環節亦很重要。

3.3 ?參與主體單一化

政府在統籌城鄉醫療保險中占據主導地位，其人治色彩濃厚。醫保籌資模式、支付方式和結算管理系統等的構建依托于各級政府規制的程度、各級領導干部的重視程度與其可控制的行政資源，必然導致各地醫療保險制度供給的不均衡與醫療改革力度的不穩定。

保障城鎮職工基本醫保、城鎮居民和新農合醫保并軌，是一個由粗至細逐漸完善的過程，權力系統的制度化困境難以有效解決。為了保障每一名社會成員尤其是流動人口被納入保障體系，需要動員農村流動人口參保，調動流動人口的參保積極性。專家學者的專業化知識、技術性信息能夠為制度設計、落實體系、治理工具以及一般性規律探究等方面提供建議和幫助。另外，相關制度、戰略設計的缺乏致使城鄉醫療保險一體化推進只是短期內的地方政府作為，暫時的動員與提倡不利于醫療保障制度發展的長期性和持續性，反而易導致各職能部門的松懈，難以實現城鄉醫療保障制度的健康發展。

4 ?城鄉醫療一體化建設的路徑選擇

4.1 ?構建創新管理體制

當前醫療保險制度的運行實踐表明，只有政治意愿是遠遠不夠的，更需要制度層面的創新。革新政府治理理念，有利于提升公共服務的質量，縮小區域差距和城鄉差別。隨著城鎮化進程的推進，各級政府應緊緊圍繞最大限度地滿足民眾切身利益為出發點，努力提升公共服務質量與水平。構建創新管理體制主要包括以下活動：一是立足于地區實際，各級政府必須對其行政行為負責;二是建立評估的制度化系統，對城鄉醫療保險一體化建設工作的績效進行衡量，拓寬公眾參與城鄉醫療績效評估的渠道，實現政府與公民社會的良性互動;三是根據績效考核的結果設計多樣化的激勵懲罰手段，將績效考核指標與干部考核評價相掛鉤，并結合評估結果設立行政問責制。

4.2 ?加強法制保障建設

為保證城鄉醫療一體化建設長久、持續、穩定的治理效果，應加快立法的步伐，努力研究制度，出臺國家層面的《醫療保險管理法》，為城鄉醫療保險一體化的制度設計、常態管理提供法律支撐。

4.2.1 ?啟動國家層面的立法工作 ?作為民生建設的重要部分，應將城鄉醫療保險一體化納入立法范疇，提升立法的質量與效率，并依法明確管理主體、客體構成、責任與義務、領導體系與運行。保障城鄉醫療保險一體化建設不受領導干部與有關部門的主觀隨意干涉，使中國醫療保險管理進入細化、法治化和標準化的軌道。

4.2.2 ?加強地方法規的研究與制定 ?為了更好地解決實際問題、提升地方的工作實效，應結合地方實際情況制定配套的法律法規，增強回應公眾民主訴求的能力，并嚴格按照相關法律法規貫徹執行。實行具象化、多樣化的管理機制，全方位地提升經辦業務質量水平，組織實施財政補貼的統一化管理、“五險合一”的管理系統和醫保工作監督以及績效考核制度。

4.3 ?提倡多元主體參與

城鄉醫療保險一體化建設是關系到每一個社會成員和單位組織的要事，它不是一蹴而就的，需要多元主體的參與。其一是構建跨部門的協調治理機制，在政策目標制定中積極調動利益相關者，包括衛生、社會保障與財政等部門，以協同參與的形式克服由于衛生區劃而導致的碎片化問題，充分實現系統內信息溝通、資源互換。其二是構建社會的協同治理機制，在確立政府主導作用的基礎上，積極發揮市場與社會公眾的作用。

4.3.1 ?征求多方的意見 ?為了更好地提升政府執行力的效能，在政策目標制定中吸納相關領域專家學者的專業知識與科學設計，成立部門專家咨詢委員會，充分發揮專家學者的作用，充分征求公民、民營企業與非政府組織的意見，培養各層次人員對于政策目標的支持與理解。在保障政府對城鄉醫療保險一體化的持續投入下，引入多方主體參與到城鄉醫療保險一體化建設中，充分利用市場的力量，將PPP管理模式引入全民醫保體系，在公共部門與私人部門間創建多元合作的伙伴關系，尋求私人部門運營的經濟效益與政府部門社會效益的契合處，以此來提升運行效率并促進城鄉一體化。

4.3.2 ?增強公民的認同感 ?城鄉醫療一體化建設不僅涉及政府自身的能力建設，其更深遠的價值追求是尋求外部人民群眾力量的支持。在對城鄉醫療保險政策、工作的貫徹落實與績效考評中，應增加公眾代表，聽取輿情民意，保證社會公眾敢于反映真實情況，使政府績效管理決策更能真正地對人民負責、讓人民滿意[12]。

5 ?結語

2009年至今，新醫改恰逢第10個年頭，城鄉醫療保險一體化建設作為城鄉一體化建設的重要部分，在統籌城鄉發展、促進社會公平和諧等方面發揮了積極作用，對醫療保險體制的深入理解與分析對中國衛生體制改革與民生工程建設具有重要意義。然而中國城鄉醫療保險一體化建設是一項巨大的系統工程，涉及的部門數量多、處理時間長、觸及問題多、協調難度大。整體性治理視角作為新型的公共管理范式，為城鄉醫療保險一體化建設提供了新的價值參考。可以預見，在進一步深化城鄉醫保體制建設的實踐探索下，整體性治理視角將極大地保證城鄉醫保一體化建設實現持續穩定有效的建設效果。

參考文獻：

[1] PERRIYS.Holistic government[M].London：Demos，1997.

[2] 曾凡軍，歐陽昌永.基于整體性治理的我國政府預算研究[J].經濟研究參考，2010（53）：37-39.

[3] 李榮娟，田仕兵.整體性治理視角下的大部制改革完善探析[J].社會主義研究，2011（3）：36-38.

[4] 竺乾威.從新公共管理到整體性治理[J].中國行政管理，2008（10）：52-58.

[5] 任維德，喬德中.城市群內府際關系協調的治理邏輯：基于整體性治理[J].內蒙古師范大學學報（哲學社會科學版），2011， 40（2）：50-55.

[6] 丁雪麗，張玲玲.整體性治理視角下的河長制評析[J].水利經濟，2018，36（3）：57-62.

[7] 曾凡軍.基于整體性治理的政府組織協調機制研究[D].武漢：武漢大學，2010.

[8] 胡大洋.全民醫保目標下的制度選擇[J].中國衛生資源，2008（4）：182-184.

[9] 王曉玲.城鄉醫療保障“一體化”：制度困境與體系重構[J].深圳大學學報（人文社科版），2015，32（2）：110-117.

[10] 申曙光.全民基本醫療保險制度整合的理論思考與路徑構想[J].學海，2014（1）：52-58.

[11] 中華人民共和國人力資源和社會保障部.人力資源社會保障部關于印發“互聯網+人社”2020行動計劃的通知[EB/OL].http：//www.mohrss.gov.cn/gkml/zcfg/gfxwj/201611//t20161108_258976.html，2016-11-01.

[12] 薄貴利.構建服務型政府績效管理體制[J].中國行政管理， 2012（10）：11-16.