7例血液透析患者并發腫脹手綜合征的專科護理體會

馬 遜

（江蘇省人民醫院血液凈化中心，江蘇 南京 210029）

腫脹手綜合征是血液透析患者動靜脈內瘺術后同側中心靜脈所回流的肢體和（或）胸壁及頸面部腫脹的一系列臨床綜合征，它多由于中心靜脈狹窄或閉塞所致。病變可導致患肢明顯腫脹于對側肢體，內瘺穿刺困難，指端缺血甚至破潰，行動困難[1-2]。我院2016年1月至2018年1月收治了7例腫脹手綜合征患者，經精心治療并采取相應的專科護理措施，均好轉出院，現將專科護理體會報道如下。

1 一般資料

7例維持性血液透析患者，其中男性5例，女性2例。年齡（67±13）歲，發生腫脹手時透析齡3～16年，內瘺使用年限除1例術后立即出現，6例1～16年，有中心靜脈插管史5例。臨床表現：為瘺側肢體腫脹，疼痛，皮溫增高或降低，皮膚或指端顏色的改變，內瘺血流量欠佳或正常。治療：僅抗感染未實施手術者2例；行介入球囊擴張術3例，其中1例行過3次手術；內瘺遠端結扎術2例，其中1例行過2次手術。結果7例均瘺側肢體恢復正常，出院后繼續維持性血液透析。

2 護理措施

2.1 瘺側肢體評估與護理：①評估肢體腫脹、疼痛程度，因為回流障礙，7例均瘺側肢體腫脹，皮膚緊繃、脹痛，2例出現皮膚色素沉著、粗糙變厚伴局部皮膚破潰，1例瘺側手食指疼痛，為搏動性疼痛，伴食指發麻，皮溫降低，皮膚變硬，揉搓后緩解。②肢體護理，保持瘺側肢體的清潔干燥，衣袖寬松便于觀察血運情況。指導患者抬高瘺側肢體，可做握拳動作以增加血液回流。5例肢體皮膚完整的患者透析間期用50%硫酸鎂濕敷，可以暫時緩解局部脹痛；2例有皮膚破潰的患者，用生理鹽水清洗后覆蓋無菌紗布，用后沒有感染跡象。非熱康普治療儀具有良好的組織穿透能力，增加血液循環[3]，治療儀距離瘺肢20～30 cm照射，每次40 min，每天3次，透析過程中也可照射，注意照射距離，防止二次損傷。

2.2 血液透析護理：①維護內瘺功能，改變血管穿刺方式，由于肢體腫脹，血管深度改變，動脈穿刺前先評估血管穿刺點，調整進針角度，穿刺完成后抬高肢體以利回流。6例患者原回路血管在瘺的同一條線上，現將回路選擇到下肢或對側上肢，結果2例患者明顯減輕瘺側肢體腫脹，一周后恢復正常出院。②評估體內液體量，充分透析，目前，基于電阻抗原來的人體成分分析儀是評估患者體內液體潴留的方法之一[4]，根據儀器分析，指導脫水量，減輕肢體腫脹，3例患者各行1次序貫超濾后達干體質量，瘺肢腫脹就明顯減輕。

2.3 圍手術期護理：研究表明手術治療是解決腫脹手問題的根本手段[5]，根據病變的不同特點，分別采取經皮穿刺腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），狹窄段切除后端端吻合、靜脈結扎手術，或者手術結合腔內血管成形術（transluminal angioplasty，TA）治療[6-8]，本組5例患者接受了手術治療。①術前準備，透析不充分可對手術部位的愈合產生不良影響，增加術后感染率、心力衰竭發生率。因此，術前應對患者進行充分透析，3例患者術前一天都加急診透析一次，確保透析效果達到手術要求。術前對患者進行血及心肺功能的全面檢查，測量并記錄患側肢體周徑。床邊備好搶救車，防止患者任何意外的發生。②術后護理，指導患者24 h內絕對臥床休息，術側肢體4 h制動，在瘺口上下方局部按摩防止靜脈血栓。穿刺部位加壓包扎12 h，每2 h一次觀察下肢皮膚色澤、溫度及足背動脈搏動情況。再次測量患側肢體的周徑，觀察腫脹消退情況。因為手術中應激反應、術后感染、透析不充分等可導致患者血鉀升高，因此術后應嚴密監測患者的血鉀情況。1例患者術后查血鉀6.8 mmol/L，另1例患者查血鉀7.2 mmol/L，均立即遵醫囑予藥物控制，并聯系急診血液透析，3 h后患者血鉀水平恢復正常。術后觀察內瘺功能，首次透析血流量不大于每分鐘200 mL，注意觀察靜脈壓和跨膜壓的變化[9]。本組中2例患者因高血鉀術后當日透析采用無肝素技術，過程中每20 min給予0.9%氯化鈉溶液150 mL沖管，注意觀察血濾器的情況，2例次透析沒有引起血路管及血濾器的凝結，過程順利。

2.4 心理護理：患者出現手臂腫脹、疼痛，活動受限，心理產生緊張恐懼，尤其是2例復發的患者，對治療失去信心，醫護人員在治療和護理的同時多與患者交流、耐心細致地向患者講解腫脹手的原因、治療方法及可能促進復發的因素，以同理心的方式[10]緩解患者緊張情緒，幫助他們建立信心。1例患者和其妻子都是八十歲以上的退休教師，考慮問題比較復雜，又因為疼痛患者整夜失眠，其妻也不能休息，透析時發現老兩口精神狀態很差，護士在患者床前一邊處置患肢，一邊傾聽老人的訴說，安慰患者及其妻子，解除他們的思想負擔，并且聯系他們的兒子，讓年輕人多來照顧患者，給老太太好好休息。

2.5 健康指導：經過球囊擴張或支架植入治療后，治療部位的再狹窄引致腫脹手復發率大約為30%[11]，復發既增加了患者痛苦，又加重了患者經濟和心理負擔，因此教育患者注意內瘺肢體保護，瘺側避免提重物、測血壓，不可佩帶飾物。透析中發現3例患者透析間期體質量增加大于5%，護士加強宣教，囑患者控制體質量，充分透析，防止液體潴留。督促患者遵醫囑服用抗凝藥物，對復發有預防作用。

3 討 論

7例病例顯示：如果出現瘺側肢體腫脹，及早進行相關檢查和抗感染、手術或介入處理，加強肢體皮膚護理，充分透析，維護內瘺功能，腫脹手是完全可以恢復的。由此我們已經建立腫脹手綜合征專科護理流程：

腫脹手的原因可能與中心靜脈插管引起腔靜脈狹窄有關，尤其是鎖骨下靜脈，發生率可高達20%～30%[12]，也可能與內瘺穿刺反復發生血腫、感染引起近心端靜脈狹窄有關[13]。形成腫脹手將嚴重影響著患者的透析質量及生活質量，因此早期護理干預十分重要。在CKD4期患者中實行健康教育，說服其早期進行內瘺成形術，減少中心靜脈置管率可以從源頭減少腫脹手發生；血液透析護理中提高內瘺穿刺成功率，避免發生血腫、感染等穿刺并發癥，減少內瘺血管內皮損傷，能夠防止靜脈血管狹窄或再次狹窄的發生。